肝炎:原發(fā)性肝癌的治療

　

肝炎:原發(fā)性肝癌的治療

   綜上所述，早期肝癌宜遲早手術(shù)切除，不能切除者首選肝動(dòng)脈栓塞化療。無水酒精瘤內(nèi)注射適用于肝功能欠佳不宜手術(shù)的小肝癌，有可能起根治效果；中期大肝癌宜采用肝動(dòng)脈插管結(jié)扎為主的多模式治療或肝動(dòng)脈栓塞化療以處殺傷腫瘤細(xì)胞減少腫瘤負(fù)荷，待腫瘤縮小后爭取二步或序貫手術(shù)切除。晚期肝癌以中草藥為主的中西綜合治療可望改善癥狀延長生存期。導(dǎo)向治療已取得初步成功，基因治療已前景在望。 

   （十）中草藥 中草藥扶正抗癌適用于晚期肝癌患者和肝功能嚴(yán)重失代償無法耐受其他治療者，可起改善機(jī)體全身狀況，延長生命的作用，亦可配合手術(shù)、放療和化療以減少不良反應(yīng)，提高療效。

   （九）生物治療 生物治療不僅起配合手術(shù)、化療、放療以減輕對免疫的抑制，消滅殘余腫瘤細(xì)胞的作用。近年來，由于基因重組技術(shù)的發(fā)展，使獲得大量免疫活性因子或細(xì)胞因子成為可能。應(yīng)用重組淋巴因子和細(xì)胞因子等生物反應(yīng)調(diào)節(jié)因子（brm）對腫瘤生物治療已引起醫(yī)學(xué)界普遍關(guān)注，已被認(rèn)為是第四種抗腫瘤治療，目前臨床已普遍應(yīng)用α和γ干擾素（ifn）進(jìn)行治療，天然和重組il-2，tnf業(yè)已問世，此外，淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞-lak細(xì)胞腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（til）等已開始試用。所用各種生物治療劑的療效仍有待更多的實(shí)踐和總結(jié)。基因治療為肝癌的生物治療提供了新的前景。

   （八）化療 對肝癌較為有效的藥物以cdd[p為首選，常用的還有5fu、阿霉素（adm）及其衍生物、絲裂霉素、vp16和氨甲喋呤等。一般認(rèn)為單個(gè)藥物靜脈給藥療效較差。采用肝動(dòng)脈給藥和（或）栓塞，以及配合內(nèi)、外放射治療應(yīng)用較多，效果較明顯。對某些中晚期肝癌無手術(shù)指征，且門靜脈主干癌栓阻塞不宜肝動(dòng)脈介入治療者和某些姑息性手術(shù)后患者可采用聯(lián)合或序貫化療，常用聯(lián)合方案為順氯氨鉑20mg+5fu750mg～100mg靜脈滴注共5天，每月一次，3～4次為一療程。阿霉素40～60mg第一天，繼以5fu500mg～750mg靜脈滴注連續(xù)5天，每月一次連續(xù)3～4次為一療程，上述方案效果評價(jià)不一。

   （七）導(dǎo)向治療 應(yīng)用特異性抗體和單克隆抗體或親腫瘤的化學(xué)藥物為載體，標(biāo)記核素或與化療藥物或免疫毒素交聯(lián)進(jìn)行特異性導(dǎo)向治療，是有希望的療法之一。臨床已采用的抗體有抗人肝癌蛋白抗體、抗人肝癌單克隆抗體、抗甲胎蛋白單克隆抗體等?！皬楊^”除131i125i外已試用90y，此外毒蛋白和化療藥物與抗體的交聯(lián)人源單抗或基因工程抗體等正在研究中。

   （六）放射治療 由于放射源、放射設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，各種影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確定位使放射治療在肝癌治療中地位有所提高，療效亦有所改善。放射治療適于腫瘤仍局限的不能切除肝癌，通常如能耐受較大劑量，其療效也較好，外放射治療經(jīng)歷全肝放射、局部放射、全肝移動(dòng)條放射、局部超分割放射、立體放射總量超過近有用質(zhì)子作肝癌放射治療者。有報(bào)道放射總量超過40gy(4000rads容氣量)合并理氣健脾中藥使一年生存率達(dá)72.7%，五年生存率達(dá)10%，與手術(shù)、化療綜合治療可起殺滅殘癌之作用，化療亦可輔助放療起增敏作用。肝動(dòng)脈內(nèi)注射y-90微球、131i-碘化油、或同位素標(biāo)記的單克隆抗體等可起內(nèi)放射治療作用。

   （五）無水酒精瘤內(nèi)注射 超聲導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿于腫瘤內(nèi)注入無水酒精治療肝癌。以腫瘤直徑≤3cm，結(jié)節(jié)數(shù)在3個(gè)以內(nèi)者伴有肝硬化而不能手術(shù)的肝癌為首選。對小肝癌有可能治愈?！?cm效果差。

   （四）肝動(dòng)脈栓塞化療（tae） 這是80年代發(fā)展的一種非手術(shù)的腫瘤治療方法，對肝癌有很好療效，甚至被推薦為非手術(shù)療法中的首選方案。多采用碘化油（lipiodol）混合化療法藥或131i或125i-lipiodol、或90釔微球栓塞腫瘤遠(yuǎn)端血供，再用明膠海棉栓塞腫瘤近端肝動(dòng)脈，使之難以建立側(cè)支循環(huán)，致使腫瘤病灶缺血壞死?；熕幊Ｓ胏ddp80～，加100mg5fu1000mg絲裂霉素10mg〔或阿霉素（adm）40～60mg〕，先行動(dòng)脈內(nèi)灌注，再混合絲裂霉素（mmc）10mg于超聲乳化的lipiodol內(nèi)行遠(yuǎn)端肝動(dòng)脈栓塞。肝動(dòng)脈栓塞化療應(yīng)反復(fù)多次治療，效果較好。根據(jù)我院放射科資料，345例不能手術(shù)切除的較大肝癌，單純肝動(dòng)脈灌注化療一年生存率僅為11.1%，合并肝動(dòng)脈栓塞治療一年生存率提高到65.2%，隨訪生存最長52月，30例腫瘤縮小獲手術(shù)切除機(jī)會(huì)。對肝功能嚴(yán)重失代償者此法屬禁忌，門脈主干癌栓阻塞者亦不相宜。

   （三）多模式的綜合治療 是近年對中期大肝癌積極有效的治療方法，有時(shí)使不能切除的大肝癌轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐妮^小肝癌。其方法有多種，一般多以肝動(dòng)脈結(jié)扎加肝動(dòng)脈插管化療的二聯(lián)方式為基礎(chǔ)，加外放射治療為三聯(lián)，如合并免疫治療四聯(lián)。以三聯(lián)以上效果最佳。經(jīng)多模式綜合治療患者腫瘤縮小率達(dá)31%，因腫瘤明顯縮小，獲二步切除，二步切除率達(dá)38.1%。上海醫(yī)科大學(xué)肝癌研究所亦曾研究超分割放療及導(dǎo)向治療，超分割外放射和肝動(dòng)脈插管化療聯(lián)合治療的方法是：第一周肝動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)化療順氯氨鉑（cddp）每日20mg，連續(xù)3天。第二周肝腫瘤區(qū)局部外放射上、下午各2.5gy(250rads)，連續(xù)3天；二周為一療程，如此隔周交替可重復(fù)3～4個(gè)療程。導(dǎo)向治療，以131i-抗肝癌鐵蛋白抗體或抗肝癌單克隆抗體或131i-lipiodol肝動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)注射，每隔1～2月一次，治療間期動(dòng)脈內(nèi)化cddp20mg每日一次，連續(xù)3～5天。若上述治療同時(shí)加免疫治療如干擾素、香菇多糖、白介素-2等則更佳。

   （二）姑息性外科治療 適于較大腫瘤或散在分布或靠近大血管區(qū)，或合并肝硬化限制而無法切除者，方法有肝動(dòng)脈結(jié)扎和（或）肝動(dòng)脈插管化療、冷凍、激光治療、微波治療，術(shù)中肝動(dòng)脈栓塞治療或無水酒精瘤內(nèi)注射等，有時(shí)可使腫瘤縮小，血清afp下降，為二步切除提供機(jī)會(huì)。

   由于根治切除術(shù)后隨訪密切，故常檢測到“亞臨床期”復(fù)發(fā)的小肝癌，乃以再手術(shù)為首選，第二次手術(shù)后五年生存率仍可達(dá)38.7%。肝移植術(shù)雖不失為治療肝癌的一種方法，國外報(bào)道較多，但在治療肝癌中的地位長期未得到證實(shí)，術(shù)后長期免疫抑制劑的應(yīng)用，病人常死于復(fù)發(fā)。對發(fā)展中國家而方，由于供體來源及費(fèi)問題近年仍難以推廣。

   （一）手術(shù)治療 肝癌的治療仍以手術(shù)切除為首選，早期切除是提高生存率的關(guān)鍵，腫瘤越小，五年生存率越高。手術(shù)適應(yīng)證為：①診斷明確，估計(jì)病變局限于一葉或半肝者；②無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③肝功能代償尚好，凝血酶時(shí)間不低于50%者；④心、肝、腎功能耐受者。在肝功能正常者肝切除量不超過70%；中度肝硬化者不超過50%，或僅能作左半肝切除；嚴(yán)重肝硬化者不能作肝葉切除。手術(shù)和病理證實(shí)約80%以上肝癌合并肝硬化，公認(rèn)以局部切除代替規(guī)則性肝葉切除無期效果相同，而術(shù)后肝功能紊亂減輕，手術(shù)死亡率亦降低。由于根治切除仍有相當(dāng)高的復(fù)發(fā)率，故術(shù)后宜定期復(fù)查afp及超聲顯象以監(jiān)察復(fù)發(fā)。

　　早期治療是改善肝癌預(yù)后的最主要因素。早期肝癌應(yīng)盡量采取手術(shù)切除。對不能切除的大肝癌亦可采用多模式的綜合治療。