肝炎:肝癌介入治療方法的研究進(jìn)展
原發(fā)性肝癌（簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌）是世界上最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的10種惡性腫瘤之一，每年發(fā)病26萬(wàn)例（占惡性腫瘤的4%），其中42.5%發(fā)生在中國(guó)，而且近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［1］。目前我國(guó)農(nóng)村惡性腫瘤死亡病例中肝癌死亡居首位，在城市中僅次于肺癌居第2位。因此，提高對(duì)肝癌的診斷與治療水平具有十分重要的意義。筆者根據(jù)肝癌介入治療的相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合大量臨床資料對(duì)其介入治療方法做一回顧和展望。
1 介入療法在肝癌治療中的地位
肝癌治療中手術(shù)切除雖然是首選療法，但取得滿(mǎn)意療效的關(guān)鍵在于早期診斷。而肝癌歷來(lái)是早期發(fā)現(xiàn)難，一旦發(fā)現(xiàn)，大多是中、晚期。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)：手術(shù)切除率為5%～25%，術(shù)后1年生存率僅為30%，且生存質(zhì)量差。以肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcathetherarterilchemoembdization,tace）為主體的介入治療已取得了確切的療效，被認(rèn)為是肝癌非手術(shù)療法中的首選方法，并成為二期手術(shù)前的有效措施［2］。此外，隨著微導(dǎo)管超選擇插管技術(shù)的出現(xiàn)，可在基本不損傷正常肝組織的情況下對(duì)腫瘤局部進(jìn)行介入治療，這對(duì)于合并肝硬化、肝功能儲(chǔ)備差的患者具有非常重要的臨床意義。
2 肝癌介入治療的方法
近20年來(lái)，國(guó)內(nèi)外的介入學(xué)者做了大量工作，在肝癌的介入治療上取得了可喜的成績(jī)，探索出了許多有效的介入治療方法。大體分為兩類(lèi)：經(jīng)皮經(jīng)血管治療技術(shù)和經(jīng)皮非血管治療技術(shù)。
2.1 經(jīng)皮經(jīng)血管治療技術(shù) 2.1.1 肝動(dòng)脈栓塞術(shù)(transcatheterarterialembolization,tae) tae是在超選擇性肝動(dòng)脈造影的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。1976年goldstein［3］首先報(bào)道了這種方法的臨床應(yīng)用。國(guó)內(nèi)林貴于1983年首先報(bào)道了采用tae治療hcc的臨床應(yīng)用。后來(lái)，隨著各種栓塞劑的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用，tae在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，用于不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌病例的姑息治療，甚至與手術(shù)切除成為并列的可選方法。近年來(lái)在tae的技術(shù)基礎(chǔ)上，又有許多新的栓塞方法在臨床上開(kāi)展、推廣，取得了良好的治療效果，如：肝動(dòng)脈―門(mén)靜脈聯(lián)合栓塞術(shù)（tapve）、肝亞段栓塞術(shù)（thsae）等。
2.1.2 肝動(dòng)脈―門(mén)靜脈聯(lián)合栓塞術(shù)（tapve） tae同時(shí)行經(jīng)皮門(mén)靜脈穿刺，栓塞腫瘤所在節(jié)段的門(mén)脈分支，本技術(shù)常采用實(shí)時(shí)電視透視監(jiān)控置管［4］。nakao［5］等報(bào)道tae結(jié)合相應(yīng)節(jié)段門(mén)靜脈分支栓塞，手術(shù)切除標(biāo)本證實(shí)主瘤、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶及門(mén)脈瘤栓的壞死率均高于tae組。
2.1.3 肝段、肝亞段栓塞術(shù)（thsae） 又稱(chēng)水門(mén)汀療法（cementtherapy）,即超選擇插管做lp-tae。nakamura［6］認(rèn)為碘油超過(guò)一定限量可以從肝竇返流至門(mén)脈小支，起到動(dòng)門(mén)脈栓塞的目的。wallace［7］研究認(rèn)為碘油與無(wú)水乙醇一定比例混合栓塞同樣能達(dá)到該目的。常采用同軸導(dǎo)管法、藥物輔助法（如血管收縮劑）或直接超選擇導(dǎo)管插入法。適用于瘤體位于單個(gè)或少數(shù)幾個(gè)肝段、亞段的病例，可伴有或不伴有子灶，或因肝功能?chē)?yán)重異常而不適合常規(guī)肝動(dòng)脈栓塞的患者［8］。
2.1.4 暫時(shí)性阻斷肝靜脈后肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（tae-thvo） 適用于局限肝葉、段腫瘤及伴動(dòng)―肝靜脈瘺者。金澤右等阻斷肝靜脈下動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)顯影動(dòng)脈增多。此方法可避免栓塞劑入體循環(huán)，并使動(dòng)―肝靜脈瘺患者可行tae治療，同時(shí)提高了局部化療藥濃度并起到tapve作用［9］。
2.1.5 夾心面包療法（sandwichtherapy） 先用含藥碘油做肝動(dòng)脈遠(yuǎn)段栓塞，灌注化療藥，再栓塞近段動(dòng)脈［10］。臨床研究表明此方法能使小腫瘤完全壞死，afp明顯下降。
2.1.6 多元?jiǎng)用}灌注栓塞術(shù) 肝癌常有寄生動(dòng)脈或迷走動(dòng)脈，在栓塞肝動(dòng)脈的同時(shí)，栓堵這些側(cè)支可大大提高療效［11］。
2.1.7 永久性肝動(dòng)脈栓塞術(shù) 研究表明，不同的栓塞劑所栓塞的動(dòng)脈內(nèi)徑不一。明膠海綿顆粒栓塞的動(dòng)脈在1200～1500μm中動(dòng)脈；而微球、酒精等能進(jìn)到直徑100μm左右的微動(dòng)脈，且不被吸收［12］，有學(xué)者將此類(lèi)栓塞劑進(jìn)行的栓塞稱(chēng)為永久性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)。
2.1.8 肝動(dòng)脈灌注術(shù)（transcatheterarterialinfusion,tai） tai技術(shù)先于tae應(yīng)用在臨床。但單純tai對(duì)肝癌治療效果不良，目前臨床應(yīng)用已很少單獨(dú)使用。有些學(xué)者采用球囊阻斷血流作動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注，可提高腫瘤區(qū)的藥物濃度（30倍），且藥物停留時(shí)間長(zhǎng)，效果較一般灌注為好［13］。楊繼金［14］等將化療藥加熱再灌注治療大鼠肝癌取得了較好的療效。還有些學(xué)者利用腫瘤動(dòng)脈對(duì)血管活性物質(zhì)反應(yīng)不良的特點(diǎn)采用動(dòng)脈升壓法灌注化療藥。
2.1.9 植入性藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)（implantableportsystem） 導(dǎo)管和灌注泵的植入可由外科手術(shù)開(kāi)腹或經(jīng)股動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈放置。pentecost［15］提出藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)的建立可使肝臟局部獲得較高藥物濃度。單鴻［16］等應(yīng)用此法治療轉(zhuǎn)移性肝癌，發(fā)現(xiàn)來(lái)源于胃腸癌肝轉(zhuǎn)移者療效較好，其中位生存期為17.6個(gè)月，1、2年生存率分別為68.4%和39.5%。
2.1.10 動(dòng)脈內(nèi)栓塞結(jié)合內(nèi)放射治療 此方法既能較徹底栓塞、阻斷腫瘤血供，內(nèi)放射源又可高濃度的均勻分布腫瘤組織中實(shí)施輻射殺傷作用，具有較低的局部放射反應(yīng)。國(guó)內(nèi)制成的90y［17］玻璃微球和32p［18］玻璃微球已應(yīng)用于臨床并取得了滿(mǎn)意的療效。另外，為了阻斷肝癌的寄生血管，iwamoto［19］采用硅酮橡膠薄膜植被于肝臟表面，然后行tae和門(mén)脈灌注治療，患者生存期延長(zhǎng)，有人把此方法稱(chēng)為隔離療法。
2.2 經(jīng)皮非血管治療技術(shù)
2.2.1 化學(xué)性治療
2.2.1.1 經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射治療（percutaneousethanolinjectiontherapy,pei） 1983年杉浦等對(duì)實(shí)驗(yàn)性小鼠肝癌灶注射無(wú)水乙醇治療獲得成功，1983年livraghi［20］報(bào)道了臨床應(yīng)用無(wú)水乙醇治療小肝癌后，這一方法逐步得到推廣。國(guó)內(nèi)劉利民［21］等也做了此類(lèi)病例的臨床研究報(bào)道。另外，有學(xué)者研究表明60℃～70℃的無(wú)水乙醇注入可促使腫瘤壞死，稱(chēng)為hotpei。pei理想適應(yīng)證是腫瘤直徑≤3cm，不超過(guò)3個(gè)結(jié)節(jié)。其主要缺點(diǎn)是需要多次穿刺、多個(gè)療程和多量的無(wú)水乙醇，且無(wú)法殺滅目前影像學(xué)無(wú)法發(fā)現(xiàn)的腫瘤，對(duì)于富血型及巨塊型肝癌效果不理想。
2.2.1.2 經(jīng)皮醋酸注射治療（percutaneousaceticacidinjectiontherapy,pai） 其穿刺技術(shù)、治療方法和作用機(jī)制與pei相仿，但所用的劑量與療次明顯減少。莊振武［22］用50%醋酸與無(wú)水乙醇對(duì)比治療walkar-256鼠肝癌，腫瘤壞死定量分析為90%～100%和64%～90%，提示50%醋酸可替代無(wú)水乙醇取得較好療效。
2.2.1.3 經(jīng)皮化療藥直接注射治療（directinjectionchemotherapy,dict） 有學(xué)者主張?jiān)趖ai/tae后加超聲引導(dǎo)下dict，認(rèn)為其生存率高于單一治療，但并無(wú)大組病例報(bào)道。
2.2.2 物理性治療
2.2.2.1 經(jīng)皮熱水或熱鹽水注射治療（percutaneoushotwaterorsalineinjectiontherapy,photorpsit） 1993年ohishi用熱水、1994年honda［23］用熱鹽水治療肝癌均獲得滿(mǎn)意腫瘤壞死結(jié)果，且無(wú)明顯毒副作用。phot或psit的操作技術(shù)大致與pei相同，主要原理是高溫直接導(dǎo)致蛋白凝固，殺死腫瘤細(xì)胞，可以安全地用于直徑較大的肝癌治療。
2.2.2.2 經(jīng)皮激光熱療（percutaneouslaser-inducedthermotherapy,litt） 1985年hashimoto［24］首次報(bào)道us引導(dǎo)下經(jīng)皮litt治療肝癌，其他學(xué)者也隨后做了相關(guān)的臨床研究，認(rèn)為此法腫瘤壞死率可達(dá)74.3%，且不出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。
2.2.2.3 經(jīng)皮微波高溫治療（percutaneousmicrowavehyperthermiatherapy,pmht） us導(dǎo)引下采用經(jīng)穿刺途徑，置入1枚與微波組織凝固器相連的微波電極針于瘤體內(nèi)，再根據(jù)腫瘤大小選擇相應(yīng)功率和發(fā)射時(shí)間發(fā)射微波進(jìn)行治療。此方法近年來(lái)多用于治療tae/tai失敗的肝癌患者，董寶瑋［25］等認(rèn)為這是一種安全有效的非手術(shù)治療肝癌的方法。
2.2.2.4 經(jīng)皮射頻消融治療（percutaneousradio-frequencyablation,rfa） 近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道rfa主要用于小肝癌和轉(zhuǎn)移瘤的治療［26，27］。huang［28］等報(bào)道射頻治療可增加腫瘤組織對(duì)化療藥物的攝取，延長(zhǎng)藥物在腫瘤組織內(nèi)留滯時(shí)間，并增加對(duì)化療藥的敏感性，所以可與tai或tae結(jié)合使用。最近一些學(xué)者為提高療效和促進(jìn)腫瘤組織壞死，又提出了一些改良措施，如rfa+暫時(shí)性門(mén)靜脈阻塞、雙極射頻電烙法等。
2.2.2.5 經(jīng)皮冷凍消融治療（percutaneouscryoablation,pca） 1995年d′agostino［29］首先報(bào)道，此方法雖有療效，但并不比其他方法更優(yōu)，且有很多麻煩之處，故未廣泛應(yīng)用于臨床。
2.2.2.6 電化學(xué)療法（electrochemotherapy,echt） ct或mr引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺對(duì)肝癌進(jìn)行電化學(xué)治療的報(bào)道較少。echt是在生物閉合電路學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上建立的，它具有一次性殺死癌組織范圍廣、能力強(qiáng)的特點(diǎn)，但對(duì)于多發(fā)、彌漫病變和近肝門(mén)結(jié)構(gòu)的腫塊療效不好［30］。
2.2.3 經(jīng)皮放射性核素瘤內(nèi)注射治療（percutaneousintratumoralinjectionofradionuclide） 許多學(xué)者［31］采用ct或us引導(dǎo)瘤內(nèi)注射131。均有一定效果，但未見(jiàn)有突破性進(jìn)展?！ ? 生物治療 3.1 基因治療（genetherapy） 分為經(jīng)皮穿刺和經(jīng)導(dǎo)管腫瘤基因治療。前者是在us、ct或mr引導(dǎo)下將目的基因直接導(dǎo)入肝癌局部，具有導(dǎo)向可靠和操作簡(jiǎn)便、直觀的優(yōu)點(diǎn)。目的基因載體通常有病毒載體如逆轉(zhuǎn)錄病毒、腺病毒等和非病毒載體如陽(yáng)離子脂質(zhì)體直接包裹目的基因等。1997年gelczer等報(bào)道超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮瘤內(nèi)注射allovection（含hla-b7基因）治療肝轉(zhuǎn)移瘤，引起了免疫反應(yīng)，但腫瘤未見(jiàn)明顯縮小。后者是通過(guò)導(dǎo)管將dna載體復(fù)合物精確、特異地送到靶組織血管內(nèi)；再利用栓塞技術(shù)延長(zhǎng)載體與靶細(xì)胞接觸的時(shí)間，增加靶組織對(duì)載體復(fù)合物的攝?。?2］。郝強(qiáng)［33］等研究表明經(jīng)肝動(dòng)脈途徑注入重組腺病毒，其體內(nèi)的表達(dá)具有器官靶向性。
3.2 免疫制劑治療(immunotherapy) 肝癌患者隨著病情的發(fā)展常伴有免疫功能的下降，研究發(fā)現(xiàn)各種免疫刺激細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、干擾素等注入腫瘤內(nèi)可使得患者的抗腫瘤免疫增強(qiáng)［34］。
3.3 生物導(dǎo)向治療 導(dǎo)向治療是以特異性抗體攜帶抗癌藥、生物素及放射性元素攻擊腫瘤本身特異性抗原，從而起到治療肝癌的作用。經(jīng)肝動(dòng)脈插管將生物導(dǎo)彈直接釋放于腫瘤局部，可減少或避免導(dǎo)向治療中存在的三大問(wèn)題，即稀釋、生理屏障、非特異性吸收，從而最大限度地發(fā)揮其治療作用。
3.4 誘導(dǎo)分化治療 腫瘤細(xì)胞的形態(tài)、功能和代謝被認(rèn)為是一種去分化現(xiàn)象。經(jīng)皮或經(jīng)導(dǎo)管注入分化誘導(dǎo)劑使得腫瘤細(xì)胞再分化，改變其惡性的生物學(xué)行為，已經(jīng)被實(shí)驗(yàn)和臨床所證實(shí)。
3.5 抗腫瘤血管治療 腫瘤的生長(zhǎng)可分為無(wú)血管期和血管期，無(wú)血管期腫瘤生長(zhǎng)緩慢或長(zhǎng)期處于休眠狀態(tài)。folkman［35］等發(fā)現(xiàn)實(shí)體腫瘤及其轉(zhuǎn)移物的生長(zhǎng)、維持必須有新生血管形成。有些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)許多惡性腫瘤還形成血管抑制因子如angiostatin、endostatin等。針對(duì)這些理論，近年來(lái)出現(xiàn)了抗血管治療，以切斷腫瘤賴(lài)以生長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)供血，間接阻止腫瘤的發(fā)展和轉(zhuǎn)移?？煞譃榭剐律墀煼?antineovasculaturaltherapy)和抗血管形成療法(antiangiogenetictherapy)。隨著生物醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，血管生長(zhǎng)抑制劑如血小板因子4（pf-4）、煙曲霉醇（tnp-470）、內(nèi)皮抑制素（endostatin）、血管抑制素（angiostatin）與介入療法相結(jié)合作肝動(dòng)脈內(nèi)或病灶內(nèi)灌注有望成為抑制肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要法寶。
3.6 免疫栓塞治療 早期文獻(xiàn)有報(bào)道用ok-432治療原發(fā)性肝癌；最近葉強(qiáng)［36］等用ok-432類(lèi)的免疫調(diào)節(jié)劑沙培林與碘油乳劑治療肝癌，認(rèn)為免疫栓塞治療可顯著改善肝癌患者的細(xì)胞免疫狀態(tài)。
4 肝癌合并癥的介入治療
4.1 肝癌合并梗阻性黃疸 肝癌壓迫、侵蝕、阻塞膽管所引起的梗阻性黃疸，可先行經(jīng)皮穿刺肝臟膽管減壓引流術(shù)（percutaneoustranshepaticcholangiographyanddrainage,ptcd）,或置放膽管內(nèi)支架于梗阻部位，數(shù)周后再行tace，有學(xué)者稱(chēng)之為雙介入治療。
4.2 肝癌伴脾亢 部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（pse）不但能降低門(mén)脈壓，同時(shí)還能改善血象［37］，降低消化道出血的危險(xiǎn)系數(shù)。
4.3 肝癌伴門(mén)脈高壓 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（tipss）可顯著降低門(mén)脈壓力，術(shù)中還可對(duì)食管、胃底曲張靜脈行食管胃底靜脈硬化治療（seev）；任克［38］等報(bào)道將tipss與pse并用，不但降低門(mén)脈壓，還可以治療脾功能亢進(jìn)、改善肝硬化和肝功能。
4.4 肝癌伴肝動(dòng)脈―肝靜脈分流（ahvs） 肝癌伴ahvs并不是栓塞治療的絕對(duì)禁忌證，明確瘺口者可行超選擇至瘺口處，選用適當(dāng)彈簧圈封堵；無(wú)明確瘺口者，以直徑1～2mm的明膠海綿栓塞，然后再進(jìn)行栓塞治療，此技術(shù)是可行且安全的。
4.5 肝癌伴肝動(dòng)脈―門(mén)靜脈分流（ahps） 楊繼金［39］等認(rèn)為不應(yīng)將動(dòng)門(mén)靜脈瘺視為介入禁忌證，它是自然通道的異常擴(kuò)大或交通，是病理生理情況下代償功能的表現(xiàn)，不應(yīng)與因腫瘤直接侵蝕血管壁形成的動(dòng)靜脈瘺混為一談，相反對(duì)動(dòng)門(mén)脈瘺栓塞可以在一定程度和時(shí)間內(nèi)閉塞分流，緩解門(mén)脈高壓。
4.6 肝癌伴肝癌自發(fā)性破裂出血 肝癌自發(fā)破裂出血常有3種方式，即瘤卒中、被膜下出血、被膜破裂。目前公認(rèn)在急診止血中以采用tae治療效果顯著，在栓塞治療的同時(shí)還可對(duì)腫瘤進(jìn)行治療，并且能對(duì)迷走或寄生血管栓塞防止側(cè)支血管形成及再通后復(fù)發(fā)出血［40］。
4.7 肝癌合并布加綜合征 肝癌患者合并布加綜合征由于肝瘀血會(huì)加重肝功能的惡化，應(yīng)先在保肝治療的基礎(chǔ)上行肝靜脈或下腔靜脈成形術(shù)后再行tace。
5 綜合治療 大量資料對(duì)比表明，肝癌綜合治療的療效明顯優(yōu)于單一治療。tace是不能切除的原發(fā)性肝癌的最主要的介入治療方法之一,縮小腫瘤作用明顯；但由于栓塞后側(cè)支循環(huán)形成或門(mén)脈供血等原因，單純tace難以使腫瘤完全壞死，即使多次重復(fù)治療仍有殘癌存在，其遠(yuǎn)期療效不夠理想［41，42］。這就需要根據(jù)患者的具體情況，加強(qiáng)各學(xué)科之間的協(xié)作，恰當(dāng)?shù)倪x擇有效的綜合治療。目前臨床上應(yīng)用較多的方法有：tace+pei,tace+手術(shù),手術(shù)+tace,tace+外放射，tace+免疫或基因治療等。更為有效的綜合治療方案的研究將是今后的重要課題，也是提高肝癌治療效果的重要措施。
6 介入治療中存在的問(wèn)題 6.1 進(jìn)一步完善肝癌血供理論 肝癌的血供現(xiàn)有觀點(diǎn)認(rèn)為90%以上來(lái)自肝動(dòng)脈，而門(mén)靜脈僅在腫瘤周邊及包膜等處參與少量供血或在腫瘤的某一特定時(shí)期如早期肝癌時(shí)作為供血血管。kan［43］通過(guò)活體顯微鏡動(dòng)態(tài)觀察轉(zhuǎn)移性肝癌動(dòng)物模型的血供，發(fā)現(xiàn)肝癌的血管并不與肝動(dòng)脈直接溝通，而是與瘤體末梢的門(mén)脈和肝竇相通。有些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)tae后某些階段門(mén)靜脈充當(dāng)腫瘤的主要供血血管。臨床上小肝癌動(dòng)脈栓塞治療后常能獲得較好療效，這與小肝癌門(mén)脈血供成分多、對(duì)肝動(dòng)脈栓塞治療不敏感的看法相矛盾。另外，人類(lèi)原發(fā)肝癌與實(shí)驗(yàn)中轉(zhuǎn)移性肝癌的血供是否完全一致，不同生長(zhǎng)方式、不同部位、大小、不同組織細(xì)胞學(xué)類(lèi)型等因素是否帶來(lái)血供方式的變化，大肝癌究竟在多大程度上接受門(mén)脈供血等都是今后需要進(jìn)一步探討的問(wèn)題。
6.2 介入治療的遠(yuǎn)期療效和復(fù)發(fā) 肝癌介入治療的目的時(shí)減輕患者痛苦，延長(zhǎng)生命，抑制腫瘤轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)。有些學(xué)者認(rèn)為肝癌介入治療的遠(yuǎn)期療效不十分理想，主要是轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)的問(wèn)題。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)介入治療后原有病灶縮小、栓塞劑充填，但一段時(shí)間后往往在原病灶周邊出現(xiàn)新病灶，究竟是腫瘤本身（基因水平）的轉(zhuǎn)移，還是灌注化療藥或栓塞促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞沿血管或因壓力向周?chē)鷶U(kuò)散，這些爭(zhēng)論并無(wú)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，有待進(jìn)一步探討。takamori［44］報(bào)道了1例pei后經(jīng)針道腫瘤轉(zhuǎn)移的患者，國(guó)內(nèi)尚無(wú)此方面的報(bào)道。
6.3 肝癌的病理類(lèi)型與介入治療效果之間的關(guān)系 目前臨床上肝癌的組織學(xué)分型尚缺乏統(tǒng)一、公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，存在一定的隨意性。其次，介入治療的肝癌患者主要是根據(jù)臨床癥狀、病史、影像學(xué)和輔助檢查等資料建立的臨床診斷，基本上無(wú)病理診斷，不同病理類(lèi)型的肝癌難以鑒別而一律使用同樣的藥物和方法，存在一定的盲目性。這就使療效學(xué)的分析失去科學(xué)依據(jù)，即何種類(lèi)型的肝癌接受何種介入治療效果好、何者效果欠佳尚難以預(yù)測(cè)。
6.4 介入治療與細(xì)胞凋亡及腫瘤耐藥 傳統(tǒng)上評(píng)價(jià)肝癌介入治療效果的主要指標(biāo)是病理或影像觀察腫瘤的壞死情況。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞（包括腫瘤細(xì)胞）有另一種完全不同于壞死的死亡方式，即細(xì)胞凋亡（apoptosis），它由細(xì)胞內(nèi)特定基因操縱。許多抗腫瘤藥是通過(guò)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡而達(dá)到抗腫瘤目的。介入治療可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，但其對(duì)凋亡相關(guān)基因表達(dá)的影響還需進(jìn)一步研究。另外有資料顯示，90%以上肝癌患者死亡在不同程度上受腫瘤耐藥的影響，介入治療是促進(jìn)腫瘤耐藥還是抑制腫瘤耐藥，有待研究。介入治療前檢測(cè)腫瘤耐藥基因表達(dá)，可幫助選擇對(duì)耐藥機(jī)制影響小的化療藥，以提高介入治療的效果。
6.5 適應(yīng)證與禁忌證的選擇 近年來(lái)tae的適應(yīng)證越來(lái)越寬，但是選擇適當(dāng)病例進(jìn)行治療仍是保障治療成功的關(guān)鍵。一些情況如嚴(yán)重黃疸、大量腹水、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡液質(zhì)等仍應(yīng)視為禁忌證，否則會(huì)造成不良后果。目前研究和爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是門(mén)脈癌栓。門(mén)脈癌栓是影響預(yù)后的重要因素，不但造成轉(zhuǎn)移，而且易引發(fā)門(mén)脈高壓性上消化道出血。早期報(bào)道將門(mén)脈主干癌栓作為禁忌證或慎重從事［45］，近年國(guó)內(nèi)外的介入工作者對(duì)這一認(rèn)識(shí)有了轉(zhuǎn)變，認(rèn)為tace對(duì)門(mén)脈癌栓患者是安全有效的，并證實(shí)可提高生存率［46］。但仍需進(jìn)一步深入研究。
7 發(fā)展前景
展望未來(lái)，介入治療肝癌的方法將大有作為。隨著20世紀(jì)90年代納米技術(shù)獲得突破性進(jìn)展，21世紀(jì)介入治療肝癌可利用納米技術(shù)將納米粒子―藥物復(fù)合物灌注入肝動(dòng)脈以達(dá)到靶向作用，納米技術(shù)與分子生物學(xué)技術(shù)相結(jié)合也將是21世紀(jì)研究的重點(diǎn)。另外，隨著血管形成抑制劑的不斷開(kāi)發(fā)和應(yīng)用以及肝癌細(xì)胞凋亡的相關(guān)基因的研究，基因治療和抗腫瘤血管治療必將給肝癌患者帶來(lái)福音。單純動(dòng)脈內(nèi)灌注抗癌藥收效低反應(yīng)大，在條件許可的情況下，使用微導(dǎo)管作超選擇、節(jié)段性tace是今后的發(fā)展方向。中藥抗癌劑在肝癌介入治療中的應(yīng)用和新的栓塞劑如含藥微球和90y玻璃球的應(yīng)用有待進(jìn)一步的開(kāi)發(fā)、推廣。一些非血管介入方法如pei、rfa、echt等也將是今后治療肝癌的有效選項(xiàng)和合理的綜合治療手段。經(jīng)植入性藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)持續(xù)灌注生物化療藥對(duì)清除殘留的癌細(xì)胞、降低復(fù)發(fā)率有著美好的臨床應(yīng)用前景?？傊?，本文所提到的治療肝癌的各種介入方法要獲得突破性進(jìn)展，筆者認(rèn)為必須與分子生物學(xué)和現(xiàn)代高科技相結(jié)合，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地開(kāi)展基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究和相關(guān)臨床研究，特別是在腫瘤的基因治療和免疫治療方面。
