關(guān)鍵詞：肝硬化門(mén)脈高壓
肝硬化最常見(jiàn)最直接的死因是門(mén)靜脈高壓并發(fā)上消化道大出血，患者首次出血死亡率高達(dá)50%以上。據(jù)悉，消化道大出血的主要原因是門(mén)脈高壓造成的食管胃底靜脈曲張破裂出血(本報(bào)已在4月19日第一期報(bào)道中詳細(xì)介紹)，因此降低門(mén)脈壓力，防止消化道大出血是延長(zhǎng)肝硬化患者壽命的主要手段之一。目前使用的主要方法有內(nèi)科藥物治療、內(nèi)鏡套扎、硬化劑/組織膠注射治療、外科手術(shù)治療(包括肝移植)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(簡(jiǎn)稱(chēng)TIPS)。以上的幾種治療方法有著怎樣的適應(yīng)征，各自有哪些優(yōu)勢(shì)?本期報(bào)道中，成都軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科從事肝病、膽管及胰腺疾病臨床和介入診治研究的專(zhuān)家秦建平以及該醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心主任徐輝兩位專(zhuān)家將就此進(jìn)行詳細(xì)介紹。
“解壓”首選
內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自?、組織膠注射術(shù)
據(jù)秦建平介紹，肝硬化患者均有不同程度的食管胃底靜脈曲張，但很多患者因?yàn)橄嚓P(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，未及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行檢查，根本不知自己是否存在食管靜脈曲張，也不了解曲張靜脈破裂帶來(lái)的嚴(yán)重后果。據(jù)悉，門(mén)脈高壓造成的食管胃底靜脈曲張破裂出血來(lái)勢(shì)洶洶，有時(shí)病人在家中、步行、旅游、談話(huà)等場(chǎng)合發(fā)病，沒(méi)來(lái)得及去醫(yī)院就發(fā)生了悲劇。所以，肝硬化合并門(mén)靜脈高壓的病人，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，以確定食管胃底是否有靜脈曲張以及曲張的程度，以據(jù)此采用相應(yīng)的治療。
鑒于門(mén)靜脈高壓并發(fā)上消化道大出血是肝硬化最常見(jiàn)最直接的死因，所以針對(duì)性的解決方案對(duì)于控制肝硬化患者死亡率至關(guān)重要。人們?cè)噲D用藥物來(lái)降低門(mén)脈壓力，防治出血，但收效甚微;通過(guò)手術(shù)來(lái)分流曲張靜脈血流雖然能達(dá)到防治出血的目的，但手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，死亡率高。上世紀(jì)90年代，美國(guó)一家公司發(fā)明了五環(huán)套扎器，用無(wú)創(chuàng)傷方法對(duì)曲張靜脈進(jìn)行結(jié)扎、斷流，達(dá)到防治出血的目的。目前醫(yī)學(xué)界將這項(xiàng)技術(shù)稱(chēng)作內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)。成都軍區(qū)總醫(yī)院于上世紀(jì)90年代初開(kāi)展此技術(shù)，目前已成功對(duì)肝硬化門(mén)脈高壓并發(fā)食管胃底靜脈曲張的3600余例患者做了套扎、組織膠注射治療。據(jù)成都軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心主任徐輝介紹，這種方法的大致過(guò)程是：先對(duì)患者做常規(guī)內(nèi)鏡檢查，以確認(rèn)所需結(jié)扎的曲張靜脈;將套扎器(一種特制皮筋)安裝于內(nèi)鏡前端，將原先確認(rèn)的曲張靜脈吸成泡狀，再用皮筋進(jìn)行套扎，使易破的局部血管壁自然脫落，避免消化道出血;對(duì)患者實(shí)施硬化劑和組織膠注射，對(duì)已出血的靜脈進(jìn)行有效封閉。據(jù)悉，內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自⒔M織膠注射術(shù)對(duì)預(yù)防肝硬化患者消化道大出血是一種非常有效的方法，這種方法操作簡(jiǎn)便，療效確切，痛苦少，時(shí)間短，不但可達(dá)到預(yù)防和治療大出血的目的，還可以明顯改善患者的生活質(zhì)量，國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將這種方法列為首選。
堅(jiān)強(qiáng)后盾
經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)
當(dāng)肝硬化引發(fā)門(mén)脈高壓并發(fā)食管胃底靜脈曲張時(shí)，國(guó)內(nèi)外首選內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)，但專(zhuān)家同時(shí)表示，是否選擇這種方法必須視患者的病情來(lái)定。據(jù)悉，內(nèi)鏡套扎和組織膠注射適用于單純的食管或胃底靜脈曲張，而另一種功能更全面的技術(shù)：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)(簡(jiǎn)稱(chēng)TIPS)的可用范圍則很廣。如食管和胃底兩處曲張同時(shí)存在;再次出血的患者且肝功能不好時(shí);肝臟儲(chǔ)備功能差、年齡較大的急診出血患者;對(duì)于手術(shù)耐受性差手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的患者;外科手術(shù)后再出血且有門(mén)脈血栓的患者，都應(yīng)選擇TIPS進(jìn)行治療。據(jù)秦建平介紹，這種治療方法首先對(duì)患者進(jìn)行局麻，利用微創(chuàng)性的導(dǎo)絲、導(dǎo)管技術(shù)，在門(mén)靜脈和肝靜脈之間的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)置入金屬支架，建立門(mén)靜脈向肝靜脈的部分性分流道，即“掘堤瀉洪”，以此降低門(mén)靜脈壓力;同時(shí)栓塞曲張的胃冠狀靜脈達(dá)到止血效果。據(jù)了解，TIPS是一種微創(chuàng)手術(shù)，安全有效而且可重復(fù)操作，立刻止血率達(dá)到100%。
當(dāng)肝硬化引發(fā)門(mén)脈高壓時(shí)，血管內(nèi)、組織間滲透壓失衡，使血管里的液體滲透到組織間隙，形成胸腹水。TIPS對(duì)于門(mén)脈高壓引起的頑固胸腹水有理想療效。門(mén)脈高壓使有效血液循環(huán)不足，導(dǎo)致腎臟灌流不足引起功能性腎功能損壞。TIPS分流后，有部分血液到體循環(huán)，增加了循環(huán)血量，增加了腎臟的供血，所以對(duì)該病也有療效。對(duì)于因肝硬化引發(fā)的脾功能亢進(jìn)，過(guò)去用外科脾切除，這種方法創(chuàng)傷大、副作用大，通過(guò)TIPS實(shí)施脾栓塞術(shù)可有效緩解脾功能亢進(jìn)。
