我們都知道，中國是一個乙肝大國，在目前，我國的乙肝病毒攜帶者非常多，其中2有000多萬是慢乙肝患者。如果對乙肝病毒“聽之任之”，任其“自由發(fā)展”，10%-20%的慢乙肝患者將在五年后發(fā)展為肝硬化，如果此時還“無作為”，5%-20%的肝硬化患者會發(fā)展為肝癌。
雖然上了肝硬化的賊船后，并不意味著從此“風蕭蕭兮，一去不復返”,但生存幾率直線下降卻是不爭的事實。眾所周知，肝硬化分為代償期和失代償期。五年內(nèi)，如果不采取有效治療，代償期肝硬化患者的生存率是55%，失代償期的僅為14%。
不遲疑、不放棄，抗病毒治療是關(guān)鍵
由此可知，肝硬化也有一個過程，肝硬化的不同階段，生存率也是千差萬別的。乙肝治療好比三盤賽制的比賽，如果輸了第一盤“肝炎”，那第二盤“肝硬化”就必須拿下，不然很有可能將比賽拖入危險的第三盤——“肝癌”。因此，，肝硬化治療的根本目標就是要減少失代償、肝癌發(fā)生的幾率，從而能夠提高肝硬化患者的生存時間和生活質(zhì)量。
由于肝硬化在“肝炎”和“肝癌”之間擔當著“承上啟下”的環(huán)節(jié)，北京人民醫(yī)院副院長、肝病研究所所長魏來教授認為“這個環(huán)節(jié)是最最關(guān)鍵、最最重要的轉(zhuǎn)折點”。這就好比“一根扁擔，兩頭翹”，一頭牽著“疾病控制和改善”，一頭吊著“病情惡化”。在這個關(guān)鍵時間點，需要采取正確的治療方案。否則，“失之毫厘，謬之千里”。
上海瑞金醫(yī)院的主任醫(yī)生謝青教授提到，“過去，很多醫(yī)生和病毒認為治療乙肝只要保肝降酶就可以了，不需要抗病毒治療，實際上這是一個誤區(qū)。”
大量研究發(fā)現(xiàn)，乙肝病毒是疾病進展的始作俑者。它通過不斷的自我復制對肝臟造成持續(xù)危害，鞭笞著病情向炎癥、肝纖維化、肝硬化、肝癌等惡性方向發(fā)展。由此可知，保肝降酶只是一種保守戰(zhàn)術(shù)，并不能對乙肝病毒造成實際的威脅。慢乙肝肝硬化病人，無論是代償期或失代償期，抗病毒治療始終是關(guān)鍵。中華醫(yī)學會傳染病學會名譽主任委員、上海華山醫(yī)院的翁心華教授、認為肝硬化病人是否進行抗病毒，主要取決于HBVDNA水平。如果HBVDNA水平高，盡管肝功能是正常或者是偏向于輕度的異常，都可以采用抗病毒治療。
魏來教授也強調(diào)在肝硬化患者的治療過程中，“抗病毒永遠都是最主要和最重要的。”通過持續(xù)抑制乙肝病毒的復制，抗病毒治療能改善顯微組織，延緩疾病進展，降低肝硬化失代償和肝癌發(fā)生的風險。
雖然肝硬化時期的抗病毒治療獲得的益處低于肝炎階段的治療，但仍能獲得較好的療效。治療時間永遠不會太晚，肝硬化患者應該抱著“不遲疑，不放棄”的心態(tài)進行積極地治療。治療時機越早，獲益越多。
抗病毒“當家”，肝硬化“翻身”成可能
在核苷類似物上市之前，醫(yī)學界對于抗病毒治療是否能預防和阻斷肝硬化的疾病進展一直心存疑慮，未有定論。因此，當1999年拉米夫定上市后，開展了一次多中心、前瞻性的臨床試驗——4006研究，全球共有41個中心，641名早期肝硬化患者參與了這次臨床研究。具有里程碑意義的4006研究在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上發(fā)表了它3年研究的成果，證實通過拉米夫定3年治療，可以把疾病進展減少55%，肝癌的發(fā)生減少51%。
通過4006的研究，使全球的醫(yī)生認識到對于這樣一個慢性的進展性的疾病，通過有效的抗病毒治療以后，它可以延緩疾病的進展，而且可以降低肝硬化、肝癌的發(fā)生。從此以后，抗病毒治療奠定了它在乙肝治療領(lǐng)域的關(guān)鍵地位，也為肝硬化患者的治療帶來了希望。
隨著研究的繼續(xù)，人類對肝硬化的認識也是一個動態(tài)過程。以前，醫(yī)學界認為肝硬化是不可逆轉(zhuǎn)，不可恢復的。但是最近在上海發(fā)布的4006研究十年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過對16例早期肝硬化病人十年前后兩次肝穿對比發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過拉米夫定長期規(guī)范的治療后，75%的早期肝硬化病人的肝臟組織學得到了明顯改善，83%的病情得到了控制，沒有進一步惡化，甚至有3例病人實現(xiàn)早期肝硬化5到0的逆轉(zhuǎn)。
雖然從4006十年的隨訪的病例雖然少卻是非常珍貴，結(jié)果也是非常令人振奮的。由此可知，即使發(fā)生肝硬化了，早期肝硬化通過有效治療后，療效也能很好，部分病人能實現(xiàn)病情逆轉(zhuǎn)。對此，謝青教授有個形象的比喻，她認為“肝硬化就像一塊豆腐干，如果把豆腐干軟化成豆腐的話，是需要時間的。早期肝硬化應該盡早的進行長期抗病毒治療，最終能夠使豆腐干變成豆腐”
治療從“長期”出發(fā)，選藥需三“管”齊下
雖然抗病毒治療能延緩、阻止甚至逆轉(zhuǎn)疾病進展，但目前所有的抗病毒藥物都不能對乙肝病毒“趕盡殺絕”，隨意停藥后復發(fā)會對肝功能造成嚴重的損害。因此，肝硬化患者不能“以身犯險”，必須堅持長期抗病毒治療，失代償期的患者甚至應該終生治療。
此外，謝青教授認為“在長期抗病毒治療過程當中，需要考慮藥物的安全性。如果能夠保障藥物的安全性，那么很多的病人可以堅持長期用藥。”目前中國上市的四大口服核苷類似物在上市前都經(jīng)過了5年以上的臨床試驗，安全性都較好，其中拉米夫定在肝硬化治療中更是擁有超過十年的經(jīng)驗。除此之外，肝硬化患者還需練就一雙“火眼金金”，得以分辨各種藥物的副作用可能會給治療帶來的影響。
大部分肝硬化病人除了抗病毒治療外，還需要進行抗纖維化、保肝等治療，因此經(jīng)濟負擔都比較重。魏來教授提醒肝硬化患者，“雖然所有抗病毒的藥物都已經(jīng)納入了國家醫(yī)保的范圍，但是不同地方享受不同的醫(yī)保政策，也有不同的地方還有沒有進入到職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，所以在治療的過程中，大家還要考慮到藥物的價格因素”。因此選藥時，病患需要考慮自身經(jīng)濟情況，盡量選擇那些能夠長期負擔的藥物。
強強聯(lián)手，預防耐藥
任何口服核苷類藥物都會發(fā)生耐藥，因為乙肝病毒面對藥物壓迫時，會自動“變形”來逃避打擊。一旦出現(xiàn)臨床耐藥，病毒水平會反跳地更高，病毒再次的猛烈打擊是肝硬化患者“肝臟不能承受之重”。因此，肝硬化患者在進行口服抗病毒的過程中，必須堅持定期隨訪，嚴密觀察“乙肝病毒”的一舉一動，一旦“乙肝病毒”有任何“風水草動”的跡象，就及時干預、調(diào)整方案，避免臨床耐藥的發(fā)生。
開車看路標，治療看指標。魏來教授指出“抗病毒開始后的3個月和6個月是兩個關(guān)鍵時間點，需要密切留意HBVDNA的水平。3個月時候，如果病毒還未降到1000毫克以下，就要密切注意疾病的進展;6個月的時候，一旦病毒仍呈陽性，就要加入不同耐藥位點的藥物，這樣能更強有力的控制病毒并且避免或者降低了耐藥的發(fā)生。”
之所以加藥而不換藥是因為臨床循環(huán)例證發(fā)現(xiàn)：當兩個耐藥位點不同的藥物合用時，對于任何一個耐藥發(fā)生率都會有所降低。例如，拉米夫定和阿德福韋“強強聯(lián)手，攜手克敵”時，就能攻擊乙肝病毒不同的位置，讓它陷入背腹受敵的兩難境地。由此可見，聯(lián)合治療比換藥的耐藥率低，而且效果更高。
耐藥是座獨木橋而非必經(jīng)路，并不是每個病人都會碰到耐藥問題。在4006研究10年的隨訪中，有些患者對拉米夫定始終“從一而終”并未發(fā)生耐藥，但即使登上了“耐藥”的獨木橋，也不意味著踏上了不歸路，醫(yī)生可以通過優(yōu)化治療的方式很好地解決這個問題。
