在發(fā)展中國家，妊娠期病毒性肝炎是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要原因，僅次于膿毒性流產(chǎn)和產(chǎn)褥期敗血癥導(dǎo)致的死亡。發(fā)病高于非孕婦，可能與營養(yǎng)、衛(wèi)生及生活習(xí)慣有關(guān)。
（1）妊娠期患肝炎病情加重的原因
1）營養(yǎng)需求增加：妊娠期熱卡需要量比孕前增加20%，如營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)攝入不足，易使肝臟受到損害。
2）代謝增加：胎兒生長發(fā)育和呼吸、代謝、解毒和排泄均靠母體完成，加重了肝臟負(fù)擔(dān)。
3）內(nèi)分泌改變：妊娠時(shí)卵巢及胎盤產(chǎn)生雌激素增多，而肝病時(shí)肝臟對雌激素的滅活減少，這樣一來，雌激素的增多影響肝對脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn)及膽汁排泄，加重肝臟負(fù)擔(dān)。
此外，分娩時(shí)精神緊張、疲勞、出血、手術(shù)與麻醉藥物的應(yīng)用均加重肝臟損傷。
附：某大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科的報(bào)告
他們觀察了176例妊娠合并乙型肝炎的病例，有2/3是孕前發(fā)現(xiàn)，肝功能正常者124例，異常52例。
結(jié)果顯示，妊娠并發(fā)癥多：胎膜早破41例；妊娠期高血壓疾病25例；早產(chǎn)39例；并發(fā)妊娠肝內(nèi)膽汁淤積19例，均較正常為高。
新生兒情況：窒息30例，較正常高1倍，新生兒死亡11例，死亡率6%，較正常水平1.7%明顯升高。
產(chǎn)后出血率高：28例，發(fā)生率15%，較正常2%明顯升高。
?。?）不同孕期、不同病情的處理需區(qū)別對待：妊娠早期患肝炎可加重早孕反應(yīng)；一般不會(huì)增加胎兒畸形發(fā)生率，但可引起母嬰傳播，同時(shí)注意藥物致胎兒畸形的可能。需積極保肝，支持治療，致病情穩(wěn)定后再考慮是否進(jìn)行治療性人工流產(chǎn)。
妊娠中晚期患病，肝功能受損，凝血物質(zhì)生成減少，產(chǎn)后出血可能性加大，病死率增高；多數(shù)認(rèn)為創(chuàng)傷和出血會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，故不主張終止妊娠，采用保守療法，至足月時(shí)自然分娩或引產(chǎn)。
如患重癥肝炎，估計(jì)分娩能于短期內(nèi)結(jié)束，可行陰道分娩，否則以剖宮產(chǎn)手術(shù)為宜。
總之，妊娠合并肝炎，既要按內(nèi)科積極治療，又要注意產(chǎn)科特點(diǎn)，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防胎兒窒息，產(chǎn)后出血、感染。
1）妊娠期甲肝：甲肝由甲肝病毒感染所致，是一種良性自限性疾病，一般不因妊娠而加重，造成孕婦死亡罕見，也不會(huì)慢性化，病后可終身免疫。無母嬰傳播，不發(fā)生胎兒畸形，因此，不必人工流產(chǎn)。但早期易致流產(chǎn)，晚期易致早產(chǎn)，因此要加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。
2）妊娠期乙肝：最常見，可使病死率增加。因此，對孕婦進(jìn)行乙肝篩查十分重要。如不進(jìn)行預(yù)防，母嬰傳播發(fā)生率很高，要重視新生兒的乙肝疫苗的免疫接種和妊娠后期高效價(jià)乙肝免疫球蛋白的應(yīng)用。輕型肝炎對分娩影響不大，不必終止妊娠，需注意營養(yǎng)和休息。重度慢性乙肝和失代償肝硬化，最好早期終止妊娠。如已達(dá)妊娠末期，則以自然分娩為好，但分娩時(shí)令產(chǎn)婦盡量不要用力，可用產(chǎn)鉗以縮短產(chǎn)程，要防止產(chǎn)后出血。
3）妊娠期戊肝：由戊肝病毒引起，臨床表現(xiàn)比甲肝重，黃疸發(fā)生率高，很少轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，孕婦病死率高，尤其是妊娠晚期患戊肝，病死率更高，達(dá)20%以上；戊肝病毒可能通過宮腔傳染給胎兒，引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎，新生兒病死率高達(dá)50%。妊娠戊肝不主張終止妊娠，強(qiáng)調(diào)監(jiān)護(hù)和支持療法，補(bǔ)充白蛋白、血漿等血制品，防治各種并發(fā)癥。
?。?）孕期患肝炎要與妊娠期特有的肝病鑒別
1）妊娠劇吐所致肝功能異常：妊娠劇吐是指妊娠時(shí)發(fā)生的嚴(yán)重惡心、嘔吐、不能進(jìn)食，導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、少尿、酸中毒。有半數(shù)出現(xiàn)肝功能異常。一般表現(xiàn)血清膽紅素輕度升高，不超過4倍正常值。ALT升高，低于200單位。當(dāng)檢查除外病毒及其他因素，又有妊娠劇吐表現(xiàn)即可診斷。
2）妊娠急性脂肪肝：是一種少見的妊娠晚期嚴(yán)重影響產(chǎn)婦并具有致死性的疾病。①多見于首次妊娠的年輕產(chǎn)婦，多發(fā)于妊娠晚期。②起病急，酷似暴發(fā)性肝炎，突然出現(xiàn)惡心、反復(fù)嘔吐、頭疼、腹部疼痛（尤其是上腹部）乏力等癥狀。出現(xiàn)黃疸并進(jìn)行性加深，可伴不同程度的高血壓。③短期內(nèi)出現(xiàn)肝腎衰竭，多伴彌散性血管內(nèi)凝血，肝、心、腦、胰等臟器均有脂肪變。
治療及產(chǎn)科處理：尚無特殊治療辦法，一旦懷疑，立即住院，采取對癥支持及護(hù)肝療法，明確診斷，立即終止妊娠。根據(jù)臨床具體情況決定分娩方式。
3）妊娠毒血癥：本病指妊娠晚期出現(xiàn)的高血壓、蛋白尿、水腫及抽搐等一系列并發(fā)癥，發(fā)生率5%～10%，出現(xiàn)前3項(xiàng)表現(xiàn)中的2項(xiàng)或以上，稱為先兆子癇；如病情加重，出現(xiàn)痙攣，則稱為子癇。肝臟損害多見于先兆子癇或子癇。輕癥病例24%，重癥超過80%合并肝損害，出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，惡心嘔吐等肝炎樣癥狀。但本病較少出現(xiàn)黃疸，病毒標(biāo)志檢查陰性，可與病毒性肝炎鑒別。
治療：對妊娠35周以上，出現(xiàn)劇烈頭疼、噴射性嘔吐、右上腹劇痛等癥狀或肝腎功能明顯損害者要立即終止妊娠，病情多能迅速緩解，不留后遺肝病。
?。?）育齡期與妊娠期乙肝感染處理：對于育齡期婦女尚未懷孕患者，如適宜抗病毒，優(yōu)先選擇干擾素治療，但干擾素因其抗細(xì)胞增殖作用而禁用在妊娠患者，故治療期間不宜懷孕。在使用過程中意外懷孕者應(yīng)終止妊娠。
對不能應(yīng)用干擾素的患者，可根據(jù)具體情況應(yīng)用口服核苷（酸）類似物治療，同樣，目前尚不主張服藥期間妊娠。
多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：口服核苷（酸）類似物治療期間懷孕的患者，若是使用安全性為B級藥物者可考慮繼續(xù)使用。但實(shí)際情況較為復(fù)雜；①在抗病毒治療過程中意外懷孕，首先還是建議患者終止妊娠。②妊娠B級藥物目前只有替比夫定，尚缺乏較多在人孕期臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。目前只有拉米夫定在阻斷艾滋病母嬰傳播中，有臨床證據(jù)證明妊娠中使用是安全的。也有少數(shù)研究報(bào)告，可在妊娠末期給乙肝高病毒量孕婦服用拉米夫定，以進(jìn)一步減少宮內(nèi)傳播率。③可否推薦妊娠B級藥物或拉米夫定作為阻斷母嬰傳播的一種方案還需商榷和進(jìn)一步觀察研究。
