驗案1
張某，男，64歲。
患者罹肝硬化、糖尿病20余年。近因腹水，再度入院。癥見腹脹滿如箕，腹皮筋脈怒張如網(wǎng)狀，腹部叩診有移動性濁音，下肢水腫，大便偏干，納差，面色黧黑，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈弦澀。血糖尚在正常范圍。
此為脾虛肝瘀，氣不化津，水濕泛濫，治擬健脾益氣、溫化水濕。
太子參10g，連皮茯苓120g，白術(shù)10g，陳皮8g，川附子8g，炙甘草5g，白芍15g，莪術(shù)8g，茵陳15g，車前草15g，神曲10g。
6劑藥后下肢仍水腫，近日陰囊出現(xiàn)水腫，知水濕泛濫之勢尚未遏止，重擬健脾溫腎利水法。
太子參15g，川附子8g，連皮茯苓20g，澤瀉10g，豬苓10g，白術(shù)10g，白芍10g，茵陳15g，姜皮10g，冬瓜皮10g。
連投20余劑后，下肢水腫退盡，腹?jié)u柔軟，陰囊腫消復(fù)原，納谷增進(jìn)，二便調(diào)和，舌苔薄白，脈勢較前和緩。惟B超復(fù)查尚有少量腹水。又守方佐入消癥破積之品，再調(diào)治月余，腹水告愈。諸癥穩(wěn)定而也院。
按：患者肝病20余載，腹臌如箕，青筋綻露，陰囊腫大，下肢水腫，成為臌脹難治之證。據(jù)肝病既久，必傳其脾，脾虛不能制水，水濕逗留，五臟之病，窮必及腎，此肝脾腎三臟俱病，且兼瘀滯，可謂又難治中這難治也。遵“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”之旨，不惟治肝，重在健脾，冀其帶病延年。然此例陰水之患，不只脾虛失其運(yùn)行之職，且腎陽亦憊。蒸化、鼓動無權(quán)，脾腎陽虛則陰邪用事。故于健脾中佐入附子，實釜底增薪法。健脾不利水，其腫難消，故二診仿四苓、真武湯意，腫勢頓挫，可謂利水即是“實脾”，待脾氣漸復(fù)，再佐消癥破積，或佐以養(yǎng)陰生津之品，更體現(xiàn)出正虛之體，扶正祛邪之法度。
醫(yī)案出處：《高輝遠(yuǎn)臨證驗案精選》
驗案2
高某，女，75歲。1976年10月5日初診。
腹部脹大如臌，為時已久。腹部逐漸脹大如臌，為時已久，面部及腿部微腫，氣喘氣脹，不能彎腰，口中乏味，口渴，納少，大便日行數(shù)次，便溏，小便短少，曾用中藥治療，未見好轉(zhuǎn)。經(jīng)檢診為：血吸蟲病肝硬化腹水。舌苔白干，脈弦，肝脾大，腹脹如臌，有移動性濁音。
治以疏肝健脾，行氣利水。
柴胡9g，白芍9g，炒白術(shù)9g，生雞內(nèi)金9g，生姜3片，厚樸9g，葫蘆殼30g，炒枳實9g，茄楠沉香6g，橘紅9g，炒萊菔子15g，大腹皮9g，白茅根30g。
二診：服上方6劑，病情略有減輕，原方加減，再進(jìn)5劑。
柴胡9g，白芍9g，炒白術(shù)9g，生雞內(nèi)金9g，厚樸9g，葫蘆殼30g，炒枳殼9g，車前子18g，大腹皮9g，橘紅9g，白茅根30g。
三診：服上方5劑，腹水迅速消退，腹脹，喘氣漸平，飲食增加，精神好轉(zhuǎn)，大便日行一二次，小便清長，仍以原方略有加減，帶藥10劑，囑其回家自理。
柴胡9g，白芍9g，炒白術(shù)9g，厚樸9g，炒枳殼9g，橘紅9g，大腹皮9g，澤瀉9g，廣木香9g，丹參9g，白茅根30g，炒萊菔子9g。
按：血吸蟲外侵，肝脾大，運(yùn)化功能失常，腹水致腹大如臌，年老體弱，藥忌峻猛，只宜以疏導(dǎo)之法，使其水下行。
醫(yī)案出處：《萬濟(jì)舫臨證輯要》
驗案3
許某，男，30歲。1958年11月20日初診。
腹部腫脹，伴有口苦，咽干，心煩易怒，但又不喜作聲，尿少，便干。過去有嗜酒史，每次半斤。西醫(yī)診斷為肝硬化腹水。中醫(yī)診為單腹脹。脈兩尺澀，兩關(guān)大，左關(guān)尤盛，舌苔微黃。
此應(yīng)從肝郁脾虛為主考慮，擬用柴胡郁金湯加味治之。
柴胡15g，川郁金9g，黃芩9g，炒枳殼9g，郁李仁12g，澤瀉12g，旋覆花9g，青皮6g，厚樸6g，白芍9g，三棱3g，莪術(shù)3g，葛根花9g，砂仁4.5g，豆蔻仁4.5g，陳皮6g。4劑。隔日1劑。
11月28日二診：自述服中藥大見效，肚子不脹了，腹腫也減少了；只是消化仍不好，肚子里感覺有氣體在竄動。舌有黃苔，脈搏微數(shù)。11月20日處方，加茵陳24g。5劑。隔日1劑。
12月8日三診：服藥見效，患者肚子逐漸變軟，大便干稀不等。脈較大，擬原方三劑后，繼用化臌丸如法。
萊菔子（炒熟）180g，香附（醋制）90g，陳香櫞120g，陳皮60g，三棱（醋炒）60g，莪術(shù)（醋炒）60g，澤瀉60g，茯苓30g，山楂（去核）30g，青皮30g。共為細(xì)末，神糊丸，豌豆大，每服適量。如30丸、40丸，以感覺合適為宜。
12月12日四診：患者精神好轉(zhuǎn)，服前湯工時，下瀉二三次，肚子消減已不發(fā)脹。因為丸藥尚未配成，要求再吃幾劑湯藥。11月20日方，11月28日加味。3劑。隔日1劑。
按：單腹脹指腹部脹大，而四肢如常而言。從中醫(yī)辨證，由于肝氣郁結(jié)，脾胃衰敗，水氣不化，谷氣不運(yùn)，再加精神因素，濁氣滯塞于中而成。需要湯丸結(jié)合，交替服用。先湯劑取得初步效果，然后繼用丸藥，鞏固療效。
初診處方為柴胡郁金湯加味，疏肝理氣，樞轉(zhuǎn)肝脾功能，以及利尿消腫，消堅破積，解酒毒為治。經(jīng)一二診服藥9劑后，腹部漸漸變軟，大便比較暢通，小便比較清利。在這樣基礎(chǔ)上，乃配服化臌丸，使谷氣得運(yùn)，水氣得化，濁氣得開，緩緩取效。
醫(yī)案出處：《劉星元臨證集》
驗案4
張某，男，42歲。1970年4月4日初診。
腹大脅脹，乏力月余。1個月前因生氣后，覺腹脹而大，脹及脅肋，納差，食后脹甚，噯氣，身困乏有，精神不支，小便短少，大便不暢，諸癥與日俱增。皮膚無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，腹部膨隆，靜脈怒張明顯，叩診有移動性濁音，有大量腹水，腹圍115cm，雙下肢腫脹，肝脾未觸及，壓痛不明顯，但劍突下壓痛明顯。肝功能：黃疸指數(shù)8U，谷丙轉(zhuǎn)氨酶440U?？偟鞍?8g/L，白蛋白26g/L，球蛋白32g/L。形體消瘦，面色晦暗無華，精神較差，語聲低微，善嘆息，腹大如鼓，脹滿不適，按之陷指，啟而不復(fù)。舌質(zhì)淡紅，苔薄微黃，脈象弦細(xì)。
辨證屬肝郁氣滯，橫逆犯脾，運(yùn)化失常，水濕氣聚，腹大脹滿。治以疏肝解郁，扶脾健運(yùn)。
柴胡9g，青皮9g，郁金9g，香附12g，白芍6g，白術(shù)9g，山藥18g，茯苓15g，陳皮9g，枳殼9g，萊菔子6g。5劑。水煎，分3次服。
4月9日二診：腹大脹滿稍有減輕，食欲好轉(zhuǎn)，余癥同前。病非一日，根深蒂固，難求速效，欲速則不達(dá)，必須緩圖良效。原方加廣木香6g，大腹皮9g，以加強(qiáng)理氣利水之功。再進(jìn)5劑，用法同前。
4月15日三診：小便增加，腹脹減輕，余癥好轉(zhuǎn)，繼守上方，再進(jìn)5劑，用法同前。
4月20日四診：腹脹消減大半，小但量次均增，諸癥轉(zhuǎn)佳，但右脅隱隱作痛，原方加延胡索9g，川楝子9g。5劑。用法同前。
5月6日五診：服上藥后，患者自覺很好，自購上方，續(xù)進(jìn)10劑，腹水消退，病情好轉(zhuǎn)，除食后腹有脹感外，余癥已不明顯，原方加黃芪15g，黨參6g，大棗3枚調(diào)，以健補(bǔ)中氣，去柴胡、青皮，防其疏發(fā)太過而耗津傷液。囑藥后如無不良反應(yīng)，可連續(xù)服用多劑。
6月2日六診：上方連服20余劑后，諸癥悉平，獲臨床治愈。
按：肝喜條達(dá)而惡抑郁。該案始于情志不遂，郁怒傷肝，橫逆犯脾，肝病及脾，肝脾同病。且肝病脅痛，脾病腹脹，主癥已備，治宜肝脾同治，故選用善于疏肝解郁之柴胡、郁金；配理氣見長的香附、青皮等消脹除滿。初見成效后，去柴胡、青皮，孜其過伐耗傷正氣，配以參、芪、大棗，加強(qiáng)健脾助運(yùn)。從接診至治愈，始終不忘“治肝當(dāng)先實脾”之理，使脾氣得健，肝氣得舒，水濕無存，腫脹自除。
醫(yī)案出處：《劉選清臨證經(jīng)驗選》
驗案5
柳某，男，43歲。
反復(fù)腹脹，尿少2年余，曾在當(dāng)?shù)刈≡涸\斷為“肝硬化腹水”，經(jīng)對癥治療后病情好轉(zhuǎn)。但近1個月來又覺腹脹，神疲乏力，納差乏味，經(jīng)中西醫(yī)對癥治療效果不理想，而轉(zhuǎn)請張師會診。現(xiàn)癥：面色萎黃少華，氣短神疲乏力，納差乏味，口不干亦不苦，尿少便溏，平時性情急躁，腹部膨隆，腹皮稍繃急，臍微突出，腹壁青筋微露，左中上腹部可觸及塊物，有輕度壓痛，雙下肢微腫。舌質(zhì)暗淡，苔白，脈虛弦。
此為水臌挾瘀，脾虛肝郁，水邪泛濫，正虛邪實。治以健脾疏肝，行氣利水。
當(dāng)歸15g，白術(shù)12g，白芍15g，川芎10g，茯苓15g，澤瀉12g，大腹皮15g，枳殼10g，厚樸12g，薏苡仁30g，白茅根20g，三七粉（沖服）6g，茜草12g，生山楂20g，雞血藤15g。7劑。每日l劑，水煎，分2次溫服。
大黃蟲九，每次3g，每日3次。
護(hù)肝片每次4片，每日3次；維生素C，復(fù)合維生素B片各2片，每天3次；氫氯噻嗪及氨苯蝶啶每次各1片，每日3次，每周服4天停3天。
二診：服藥1周，尿量明顯增加，腹水開始消退，腹脹亦減，其余各癥亦有所改善。前方去枳殼加炒鱉甲20g。中成藥及西藥繼續(xù)服用，劑量用法同前。
三診：上藥連服1月（兩種西藥利尿藥從第3周起改為各l片，每天2次，第4周起改為每天1次，每次各1片）?，F(xiàn)腹水基本消退，僅有輕微腹脹，下肢水腫癥除，尿量每天維持在2000ml左右，飲食增加，精神好轉(zhuǎn)。
為鞏固療效改用當(dāng)歸芍藥散加黨參15g，黃芪15g，雞血藤15g，丹參15g，炒鱉甲15g，土鱉蟲10g，三七粉（沖服）5g，郁金15g。并加用金水寶膠囊，每次5粒，每日3次；大黃蟲丸，每次3g，每日2次。停用西藥利尿藥及護(hù)肝藥。有時根據(jù)病情，中藥作稍稍調(diào)整，前后治療3～4個月，諸癥消失，恢復(fù)正常。
按：臌脹病的治療，歷代醫(yī)家積累了很多經(jīng)驗，從病機(jī)來看不外平邪實與正虛兩個方面。而實邪包括瘀、痰、濕濁、熱毒幾個方面；正虛包括氣、血、陰、陽之虧虛。從臨床角度來看，氣虛、血虛、陽虛則易治、預(yù)后也好，若為陰虛，特別是肝腎真陰虧損而挾瘀或挾濕者尤為難治，預(yù)后欠佳。本例患者雖近中年，張師認(rèn)為其證屬脾虛挾瘀，肝木乘土，水濕泛濫，為虛實挾雜以實為主，治療重在祛邪，邪祛則正復(fù)，后期改用調(diào)肝養(yǎng)血活血，健脾利濕以善其后。
醫(yī)案出處：《張志鈞驗案精選》
驗案6
姜某，女，53歲。1990年3月28日診。
素患胃痛，時而攻撐脹滿，境遇不遂，常常郁怒憤懣。迭經(jīng)市、縣等地醫(yī)院檢查，診為“肝炎后肝硬化”。近1年來，漸漸腹大如鼓，上繞青筋。B超示：肝肋下2.5cm，脾肋下3cm，中度腹水。眾醫(yī)針?biāo)幉⑦M(jìn)，腹水消退后很快復(fù)發(fā)，且癥狀有增無減，病勢日益沉重。子診之，腹如抱甕，轉(zhuǎn)側(cè)困難，脹痛難忍，不思飲食，神疲乏力，面色萎黃不澤，便溏溺澀，日小便量僅800ml左右，脈沉而弦，舌質(zhì)暗紅，苔薄膩少津。
此肝氣不疏，情志不展，遂使脾土受困，而失升降之機(jī)；虛處留邪，旋成臌脹之患。仲景謂：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾。”
故治當(dāng)以敦崇土德，健脾運(yùn)中，和肝疏郁，行氣利水為法。方用健脾和肝飲加減：
黨參20g，白術(shù)30g，茯苓皮30g，柴胡6g，枳實12g，郁金12g，合歡皮15g，萱草根12g，炒萊菔子15g，延胡索12g，雞內(nèi)金12g，大腹皮30g，澤瀉15g，五加皮30g，冬瓜皮30g，木瓜10g，牽牛子（研末、沖服）10g。3劑水煎服。
3月31日二診：小便增多，腹脹大消，飲食稍增，精神轉(zhuǎn)佳。續(xù)服前方。3劑后，食欲大增，脈轉(zhuǎn)柔和，腹脹滿完全緩解，B超示腹水少量，肝脾仍大，脅下微痛，此正氣已復(fù)，瘀結(jié)未消。
丹參30g，川貝母15g，郁金12g，鱉甲15g，炮穿山甲10g，三棱10g，莪術(shù)10g，雞內(nèi)金12g，延胡索12g，佛手12g，砂仁30g，木瓜10g，水煎服。
5劑后，脅已不痛，B超示：腹水消失。為防病情反復(fù)，繼用健脾和肝飲送服三甲散（鱉甲、穿山甲、雞內(nèi)金）以善其后。調(diào)理月余，健逾往昔。1年后隨訪，舊恙未作。
醫(yī)案出處：《張鸛一醫(yī)案醫(yī)話集》
驗案7
張某，男，64歲。
患者罹肝硬化、糖尿病20余年，長期以來延請高師診治，證情尚穩(wěn)定。近因腹水，遂再度住院。癥見腹脹滿如箕，腹皮靜脈怒張如網(wǎng)狀，腹部叩診有移動性濁音，下肢水腫，大便偏干，納差，面色黧黑，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈弦澀。血糖尚在正常范圍。
此為脾虛肝瘀，氣不化津，水濕泛濫。治擬健脾益氣，溫化水濕。
太子參10g，連皮茯苓20g，白術(shù)10g，陳皮8g，川附子8g，炙甘草5g，白芍15g，莪術(shù)8g，茵陳15g，車前草15g，神曲10g。
6劑藥后下肢仍水腫，近日陰囊出現(xiàn)水腫，知水濕泛濫之勢尚未遏止，重擬健脾溫腎利水法。
太子參15g，川附子8g，連皮茯苓20g，澤瀉10g，豬苓10g，白術(shù)10g，白芍10g，茵陳15g，姜皮10g，冬瓜皮10g。
連投20余劑后，下肢水腫退盡，腹?jié)u柔軟，陰囊腫消復(fù)原，納谷增進(jìn)，二便調(diào)和，舌苔薄白，脈勢較前轉(zhuǎn)和緩。惟B超復(fù)查尚有少量腹水。又守方佐人消癥破積之品，再治月余，腹水告愈，諸癥穩(wěn)定出院。
按：本案患者肝硬化20余年，肝病久則傳脾，脾虛不能制水，腎陽亦衰，鼓動無力，水停為患，高氏擬健脾益氣、溫化水濕之法治之，方選真武湯（附子、白術(shù)、茯苓、芍藥）合四苓湯（白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉），方藥中還含有四君子湯的組成，功能健脾益氣。藥后患者腹水漸消，又入消癥破積之品調(diào)治月余而愈。
醫(yī)案出處：《高輝遠(yuǎn)臨證驗案精選》
驗案8
胡某，男，53歲。1958年12月12日初診。
因患肝硬化腹水臌脹，住昆明某醫(yī)院。詢及由來，病者始因患紅白痢證1個多月，繼后漸感腹脹，逐漸發(fā)展而成腹水腫脹之證。余視之，面色黃暗，神情淡漠，臥床不起，腹部臌脹膨隆，已有腹水內(nèi)積，肝大，觸之稍硬，小腹墜脹，小便短少，飲食不進(jìn)。脈象緩弱，舌苔白滑，舌質(zhì)含青色。
此系下痢日久脾腎陽虛，寒濕內(nèi)停，肝氣郁結(jié)而致肝大，肺腎氣虛，不能司通調(diào)水道、化氣利水之職能，遂致寒水內(nèi)停，日積月累而成腹水臌脹證。法當(dāng)溫中扶陽化氣逐水，擬四逆五苓散加減主之。
制附片80g，干姜30g，肉桂（研末、泡水兌服）8g，敗醬草15g，豬苓15g，茯苓30g，甘草10g。
同時以大戟、芫花、甘遂各等量，研末和勻（即十棗湯粉劑），日服6～10g。服后，每日暢瀉稀水大便數(shù)次，瀉后腹水大減，精神稍欠，繼服上方，扶陽溫化逐水。
1959年1月二診：服上方3劑后，腹水已消去一半多，體重減輕10kg。診其脈來沉緩，右脈較弱，系脾濕陽虛脈象。左肝脈帶弦，系肝寒郁結(jié)，寒水內(nèi)停之象。舌質(zhì)較轉(zhuǎn)紅潤，白苔已退去其半，再照上方加減與服之。
制附片80g，干姜40g，花椒（炒去汗）6g，肉桂（研末、泡水兌服）10g，吳茱萸10g，茯苓30g，蒼術(shù)15g，公丁香5g。如前法再服十棗湯粉劑10天。
三診：服藥后昨日又水瀉十多次，吐一二次，腹水消去十分之八，體重又減輕5kg?；颊呙嫔艳D(zhuǎn)為紅潤，精神不減，舌苔退，舌質(zhì)亦轉(zhuǎn)紅活。小便清長，飲食轉(zhuǎn)佳，已能下床行動，自行至廁所大小便。惟口中干，但思熱飲而不多。系瀉水之后，腎陽尚虛，津液不升所致。繼以扶陽溫化主之。
制附片80g，干姜40g，砂仁10g，枳殼8g，肉桂（研末、泡水兌服）8g，豬苓10g，茯苓30g，服此方10余劑后，腹水、肝腫全消，食量增加，即告痊愈。
按：本案虛實夾雜，故一面用四逆五苓散加味以溫陽化水，一面用十棗湯攻下逐水，僅服10余劑就腹水、肝腫全消?？芍^有膽有識，有法有方，不愧為現(xiàn)代經(jīng)方大家。
醫(yī)案出處：《吳佩衡醫(yī)案》
