什么是慢性乙肝？

　 　　慢性乙肝（慢性乙型病毒性肝炎的簡稱），從臨床角度看，情況比較復(fù)雜，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、檢測手段的進(jìn)步和完善，人們對它的認(rèn)識也在不斷深化，觀念不斷更新，但一般說來，慢性乙肝是指感染HBV半年以上，HBV沒有徹底清除，在體內(nèi)潛伏或引起肝炎。慢性乙肝可由明確的急性乙肝演變而來，即半年前有過急性黃疸型（或無黃疸型）肝炎發(fā)作史，治療或自愈不徹底，留下禍根潛伏下來，半年后或多年后，再次發(fā)病。也可由嬰幼兒時期感染了HBV，一直不知道，大多數(shù)到了青壯年時期才開始發(fā)病，首次發(fā)病很像是急性肝炎，有的首次發(fā)病就已經(jīng)是肝硬化了。
　　
　　從目前情況來看，我國現(xiàn)有慢性乙肝患者基本上都是幼小時（母體宮內(nèi)、分娩時、哺乳時、學(xué)齡前等）感染HBV，當(dāng)時由于免疫功能尚不健全，不能將HBV清除，病毒潛伏于肝臟，經(jīng)過長期的免疫耐受期的沉寂后，大約到了青壯年時期，便開始發(fā)?。ㄓ械囊惠呑右膊话l(fā)病，有的發(fā)病年齡稍早一點(diǎn)）。
　　
　　另外一種情況，就是后天感染，尤其是成年人感染HBV，一般很少形成慢性化，要么引起一次急性乙肝發(fā)作，乙肝病毒被徹底清除，很快會自愈；要么感染HBV后，體內(nèi)會自然動用正常的免疫防御體系，在不知不覺中將HBV徹底清除。但也有少數(shù)人因免疫功能等因素由急性演變成慢性乙肝。
　　
　　根據(jù)慢性乙肝的不同情況，國內(nèi)在不同時期，曾作出不同的分類。
　　
　　1.1995年以前的分類1995年以前，國內(nèi)把慢性乙肝分為慢性遷延性肝炎和慢性活動性肝炎兩類，這種劃分依據(jù)主要是從其不同的特點(diǎn)來考察的。
　　
　?。?）慢性遷延性乙肝：慢性遷延性乙肝（CPH）相當(dāng)于輕度慢性乙肝，它的主要特點(diǎn)多半為起病隱匿，病情較輕，主要表現(xiàn)為輕度乏力、食欲欠佳、勞累后肝區(qū)不適、腹脹、噯氣等。部分患者肝臟有輕度增大，ALT有輕、中度升高，膽紅素偶有一過性輕度升高。肝臟組織學(xué)改變主要為匯管區(qū)的炎癥浸潤，肝小葉結(jié)構(gòu)完整，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見少量肝細(xì)胞變性或點(diǎn)狀壞死，肝細(xì)胞中可以找到乙肝核心抗原（HBcAg）、乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）和乙肝表面抗原（HBsAg）的標(biāo)志物，但不如急性乙肝或慢性活動性乙肝多見。
　　
　　總而言之，慢性遷延性乙肝雖然病程較長，但預(yù)后良好。近年研究證明，因乙肝病毒在肝細(xì)胞中活躍復(fù)制時，有些慢性遷延性乙肝的肝組織可以轉(zhuǎn)變?yōu)槁曰顒有砸腋蔚牟±砀淖?，臨床癥狀與慢性活動性乙肝很難區(qū)別；而有的慢性活動性乙肝的病情緩解期，肝臟組織學(xué)可好轉(zhuǎn)，而呈現(xiàn)為慢性遷延性乙肝的病理變化。
　　
　　（2）慢性活動性乙肝：慢性活動性乙肝（CAH），臨床癥狀一般較慢性遷延性乙肝明顯。勞動能力逐漸減退，乏力、納差、厭油膩、腹脹持續(xù)且明顯，常有齒齦出血及鼻出血。有的人常有低熱、月經(jīng)失調(diào)、性功能減退，部分患者兼有關(guān)節(jié)炎、腎炎、糖尿病、干燥綜合征等肝外損傷表現(xiàn)。
　　
　　體檢可見：一般健康狀況下降，虛胖或臉色灰暗，皮膚有毛細(xì)血管擴(kuò)張，手、足掌可見朱砂一樣的密集紅斑，以大小魚際明顯，稱為肝掌。面、頸、胸、臂、手背部位可見血管痣（蜘蛛痣）。脾臟呈動態(tài)性增大。多數(shù)患者反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)黃疸，肝功能檢查ALT持續(xù)或反復(fù)升高，有的高酶可持續(xù)數(shù)月；白蛋白與球蛋白的比值降低，球蛋白增多，膽紅素升高，凝血酶原時間延長，活動度降低，可有輕度貧血，白細(xì)胞和血小板均減少。乙肝表面抗原（HBsAg）和e抗原（HBeAg）及乙肝核心抗體（抗HBc）持續(xù)陽性，即“大三陽”。
　　
　　按照肝臟組織學(xué)改變情況，還可將慢性活動性乙肝分為輕度、中度及重度3級。輕度慢性乙肝特點(diǎn)類同于慢性遷延性乙肝，中度特點(diǎn)介于輕度和重度之間。
　　
　　2.2000年度西安會議的分類2000年在西安召開的第10次全國病毒性肝炎學(xué)術(shù)會議上將慢性肝炎分為輕度、中度、重度，取代原有的慢性遷延性和慢性活動性肝炎的診斷。①輕度慢性乙肝：臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標(biāo)僅１或２項(xiàng)輕度異常。②中度慢性乙肝：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間。③重度慢性乙肝：具有上述慢性活動性肝炎更為明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無門靜脈高壓癥者。實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT和（或）AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常、球蛋白明顯升高。除前述條件外，凡白蛋白≤32g/L,膽紅素>85.5微摩/升，凝血酶原活動度40%~60%，3項(xiàng)檢查中有1項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為重度慢性乙肝。
　　
　　3.《防治指南》的分類《防治指南》將慢性乙肝分為HBeAg陽性慢性乙肝和HBeAg陰性慢性乙肝兩類。
　　
　?。?）HBeAg陽性慢性乙肝：HBeAg陽性慢性乙肝的主要指征是血清HBsAg、HBVDNA、HBeAg陽性，抗HBs陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。病毒復(fù)制活躍，有傳染性。
　　
　　HBeAg陽性慢性乙肝，過去稱經(jīng)典型慢性乙肝。經(jīng)典型慢性乙肝即“大三陽”慢性乙肝，最終的轉(zhuǎn)歸為“大三陽”轉(zhuǎn)為“小三陽”，HBVDNA轉(zhuǎn)陰，肝功能復(fù)常，預(yù)示病情好轉(zhuǎn)，傳染性低。另一種轉(zhuǎn)歸，即雖然HBeAg不是陽性，是“小三陽”或是“小二陽”（表面抗原、核心抗體陽性），病情卻越重，其結(jié)局卻更加不好，這類乙肝《防治指南》定名為HBeAg陰性慢性乙肝。
　　
　?。?）HBeAg陰性慢性乙肝：HBeAg陰性慢性乙肝的主要指征是血清HBsAg、HBVDNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。乙肝的特點(diǎn)是乙肝病毒指標(biāo)為“小三陽”，或是“小二陽”，有時僅見核心抗體為陽性；但HBVDNA檢測往往為陽性，此時病情非但沒有好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)惡化或加重，肝功能反復(fù)異常，癥狀突出。
　　
　　HBeAg陰性慢性乙肝血清乙肝病毒e抗原雖為陰性，但是肝組織內(nèi)HBVDNA進(jìn)行性復(fù)制，肝臟有嚴(yán)重而迅速進(jìn)展的慢性活動性炎癥，血清轉(zhuǎn)氨酶水平忽高忽低，波動性很大，易發(fā)生重型肝炎、肝硬化或肝癌，干擾素治療療效不佳。HBeAg陰性慢性乙肝多數(shù)有HBV前C基因和（或）基本核心啟動子（BCP）區(qū)變異。
　　
　　因此，如果是“小三陽”患者，在發(fā)現(xiàn)肝功能異常時，只要檢測血清的HBVDNA水平就可知道，如果HBVDNA是陽性，就很有可能是這種前C區(qū)變異的乙肝病毒感染，則就要定期復(fù)查，必要時應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。
　　
　　必須指出，對HBeAg陰性的慢性乙肝應(yīng)備加重視。據(jù)文獻(xiàn)報道，HBeAg陰性的HBV感染者，在亞洲和歐洲南部占HBV感染者的比例為30％～80％。在歐洲北部和美國為10％～40％；亞洲慢性乙肝患者中，HBeAg陰性的乙肝在日本占19％，中國大陸為21％～40％；中國臺灣為20％，并有逐年上升的趨勢，還發(fā)現(xiàn)HBeAg慢性乙肝在慢性乙肝的自然史中處于晚期階段，其肝病變和纖維化較重，臨床上病情波動更常見，且很少能自發(fā)緩解，預(yù)后較差，抗病毒治療的持續(xù)應(yīng)答率較低，核苷（酸）類似物抗病毒治療的耐藥比率高，所有這些都應(yīng)引起醫(yī)患雙方的高度重視。
　　
　　由于乙肝的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，有些問題還有待于醫(yī)學(xué)研究者攻關(guān)成功后得出科學(xué)的解答，導(dǎo)致乙肝慢性化的原因也是如此。但一般說來主要包括以下因素：
　　
　?。?）年齡因素：許多慢性乙肝患者實(shí)際上自幼就已感染上了乙肝病毒，只是自己不知道而已，在日后的某一次偶然查體或明顯發(fā)病時才被發(fā)現(xiàn)，他們實(shí)際感染病毒的年限可能已相當(dāng)長了。最初感染乙肝病毒時的患者年齡與慢性乙肝有密切關(guān)系。有研究表明，胎兒、新生兒感染乙肝病毒的，90％~95％可成為慢性病毒攜帶者，兒童期感染乙肝病毒后約20％會成為慢性乙肝病毒攜帶者，成人只有3%~6％會發(fā)展為慢性乙肝病毒攜帶狀態(tài)。
　　
　　（2）免疫功能因素：免疫功能低下者主要是指合并其他感染，如結(jié)核病、麻風(fēng)病等，腫瘤化療或放療、器官移植、血液透析或因其他疾病使用免疫抑制劑均可引起免疫抑制，常能破壞患者體內(nèi)的免疫平衡，也容易使急性肝炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁?。或既往有其?a href="http://www.yogiovani.com/ganyan/" target="_blank" class="keylink">肝炎或肝病史者，或有并發(fā)癥者，當(dāng)再感染乙肝病毒時，不僅易轉(zhuǎn)為慢性乙肝，而且預(yù)后較差。
　　
　?。?）誤診、漏診因素：許多急性期隱匿起病的無黃疸型乙肝患者易轉(zhuǎn)化為慢性乙肝，這與隱匿起病癥狀不明顯、容易造成誤診或漏診、不注意休息等有關(guān)。
　　
　　（4）病毒因素：①感染乙肝病毒的數(shù)量。若初次感染的乙肝病毒數(shù)量少，就可引起潛伏期延長和慢性化；②乙肝病毒的變異。
　　
　?。?）其他因素：如急性期乙肝患者過度勞累、酗酒、性生活過度、應(yīng)用損害肝臟的藥物、營養(yǎng)不良、有其他病原微生物的嚴(yán)重感染等均可由急性轉(zhuǎn)為慢性。