（1）初始治療不考慮耐藥
患者從治療初始就要選用快速?gòu)?qiáng)效降病毒、極低耐藥率的治療方式。臨床觀察表明，耐藥率高會(huì)阻礙乙肝的長(zhǎng)期治療，抵消抗病毒的效果，導(dǎo)致病情反復(fù)、惡化等不良后果；藥物之間的交叉耐藥將限制未來(lái)的治療選擇，讓患者陷入“耐藥—換藥—再耐藥”的惡性循環(huán)，嚴(yán)重打擊患者的治療信心。大量臨床數(shù)據(jù)顯示，應(yīng)用恩替卡韋治療是一種公認(rèn)的強(qiáng)效抗病毒，耐藥發(fā)生率低的手段。
（2）認(rèn)知盲點(diǎn)，忽視耐藥
目前，耐藥問(wèn)題已成為影響乙肝患者得到持續(xù)有效治療的隱形屏障。但由于部分乙肝患者的認(rèn)知局限，在初始治療時(shí)就對(duì)耐藥問(wèn)題缺乏重視，使原本可以順利的病情控制過(guò)程平添暗礁。
耐藥不僅會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果，還會(huì)給患者帶來(lái)額外的經(jīng)濟(jì)和時(shí)間成本。僅專家門(mén)診、住院治療、耐藥檢測(cè)等費(fèi)用，就會(huì)對(duì)每位患者在耐藥發(fā)生后的第一年，造成約4000元人民幣的額外費(fèi)用，而且這些還不包括治療藥物本身的費(fèi)用、患者就醫(yī)的交通費(fèi)、誤工費(fèi)等。而患者增加原有的門(mén)診訪視和實(shí)驗(yàn)室檢查的頻率，無(wú)疑也增加了額外的時(shí)間成本。
而且，當(dāng)乙肝患者出現(xiàn)耐藥后，即便更換藥物，加大劑量，也擺脫不了“耐藥、換藥、再耐藥”的惡性循環(huán)，導(dǎo)致病毒加速?gòu)?fù)制，身體狀況每況愈下，不僅使病情惡化，也將治療周期無(wú)限后延，使治療負(fù)擔(dān)不斷增加。
對(duì)策：耐藥的產(chǎn)生與多因素有關(guān)，除藥物本身發(fā)生耐藥的幾率不同外，盲目停藥再用藥也是誘發(fā)耐藥的原因之一，乙肝患者應(yīng)盡早意識(shí)到耐藥問(wèn)題的重要性，在初始治療時(shí)聽(tīng)從醫(yī)生的安排，認(rèn)真、堅(jiān)持用藥，選擇高耐藥基因屏障和強(qiáng)效抑制病毒的藥物，均可以降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)，保障持續(xù)療效。
?。?）害怕耐藥，很多人因?yàn)槟退幘筒恢委熈?br />
耐藥是很多藥物長(zhǎng)期使用都不可避免的，我們可以通過(guò)一些手段預(yù)防和減少耐藥的發(fā)生，不能因此就不治療。進(jìn)行抗病毒藥物治療的患者要定期檢查，如果用藥半年病毒不能下降到一定程度的話，一般不能下降到每毫升血10000個(gè)病毒以下，就要考慮加藥或者換藥，不等耐藥出現(xiàn)就搶先處理。不能隨意停藥或者改變藥量，停停吃吃對(duì)病毒施加的壓力不夠，就很容易耐藥。條件允許的情況下要選擇抗病毒作用強(qiáng)、耐藥性低的藥物。有數(shù)據(jù)表明，108名核苷初治的慢性乙肝患者使用博路定（恩替卡韋片）長(zhǎng)達(dá)5年，93%的患者的病毒載量降到不可測(cè)水平（＜300拷貝/毫升），在臨床研究的第5年中，沒(méi)有新的耐藥情況發(fā)生，5年累計(jì)耐藥發(fā)生率為1.2%。
對(duì)策：耐藥是很多藥物長(zhǎng)期使用都不可避免的，我們可以通過(guò)一些手段預(yù)防和減少耐藥的發(fā)生，不能因此就不治療。不能隨意停藥或者改變藥量，停停吃吃對(duì)病毒施加的壓力不夠，就很容易耐藥。條件允許的情況下要選擇抗病毒作用強(qiáng)、耐藥性低的藥物。
目前耐藥率最低的核苷類(lèi)藥物是恩替卡韋，因此我國(guó)的防治指南中都將其推薦為一線藥物。另外，一項(xiàng)最新臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，慢性乙肝患者在接受恩替卡韋治療3-7年后，可持續(xù)抑制乙肝病毒復(fù)制，還能顯著減輕肝臟炎癥，逆轉(zhuǎn)肝纖維化和肝硬化。
所以，選擇抗病毒藥物也要根據(jù)患者的個(gè)體情況以及經(jīng)濟(jì)承受能力等。如果是育齡青年、近期有懷孕計(jì)劃的患者不推薦用核苷類(lèi)藥物，因?yàn)檫@類(lèi)藥難以在短期內(nèi)停藥。
（4）抗病毒治療擔(dān)心病毒變異
一些患者雖乙肝病毒-DNA的滴度很高，肝功能也長(zhǎng)期異常，但由于過(guò)分地恐懼病毒變異而不敢使用抗病毒藥。這就使病毒在患者的體內(nèi)不斷地復(fù)制，肝細(xì)胞壞死持續(xù)存在，肝功能長(zhǎng)期異常，其結(jié)果是導(dǎo)致肝臟內(nèi)大量纖維組織增生(肝硬化)或由于增生過(guò)度而導(dǎo)致肝癌。
其實(shí)，病毒變異是很正常的現(xiàn)象，沒(méi)有什么可怕的。世界上的所有生物都會(huì)發(fā)生變異。這是因?yàn)椋祟?lèi)要用藥物去抑制病毒的生長(zhǎng)，而病毒本身也要不斷地適應(yīng)環(huán)境。例如，流感病毒每年都發(fā)生變異，但每年人們都會(huì)制造出新的疫苗來(lái)。同樣，細(xì)菌也會(huì)發(fā)生變異。例如，患者在使用一段時(shí)間青霉素后，就會(huì)對(duì)其產(chǎn)生耐藥性。因此，患者一旦對(duì)某種藥物產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)及時(shí)改用其他的藥物繼續(xù)治療。
這樣的治療不僅起不到對(duì)乙肝病毒的抑制作用，而且還可能加速耐藥的發(fā)生，甚至使病毒的復(fù)制反彈，導(dǎo)致乙肝加重。這是因?yàn)槟壳耙恍┛挂腋尾《舅幬锏闹饕饔檬且种埔腋尾《镜膹?fù)制。服藥時(shí)，乙肝病毒的復(fù)制減弱或停止了；停藥后，乙肝病毒會(huì)重新活躍。因此，一定要堅(jiān)持按時(shí)服藥和長(zhǎng)期治療，達(dá)到一個(gè)持續(xù)抑制病毒的效果，才能取得較好的療效。病毒變異是很正常的事。因?yàn)槿祟?lèi)要用藥物去抑制病毒的生長(zhǎng)，而病毒本身也要去適應(yīng)環(huán)境以便生存。一旦病毒對(duì)一種藥物耐藥后，可再選用其他藥物繼續(xù)治療。如果積極治療，使病毒很快受到抑制，肝細(xì)胞壞死停止，肝功能好轉(zhuǎn)，就阻止了肝纖維化的進(jìn)展，為進(jìn)一步的治療或等待更有效的藥物出現(xiàn)贏得了時(shí)間。
?。?）擔(dān)心突變，逃避治療
慢性乙肝的抗病毒治療，可以選擇的藥物有干擾素α和核苷類(lèi)藥拉米夫定。但是，拉米夫定也有其局限性，一部分患者在應(yīng)用拉米夫定治療后6-9個(gè)月產(chǎn)生耐藥。從國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果顯示，應(yīng)用拉米夫定過(guò)程中出現(xiàn)的耐藥，不是拉米夫定藥物誘導(dǎo)的結(jié)果，而是藥物選擇的一種結(jié)局。有些患者因?yàn)閷?duì)于是否出現(xiàn)變異和耐藥十分擔(dān)心，以至于排斥應(yīng)用拉米夫定這一主要的抗肝炎病毒藥物，從而失去了治療時(shí)機(jī)，這是不應(yīng)該的。
