病例3：張某，男，31歲?；颊咂鸩?天，病初有發(fā)熱、納差、惡心嘔吐，繼則身目發(fā)黃，逐漸加重，今日上午突然神志不清，煩躁不安住院。查體見(jiàn)神志恍惚，答非所問(wèn)，拒絕檢查，皮膚黃染，右背皮膚有密集出血點(diǎn)，鞏膜黃染明顯，瞳孔對(duì)光反射存在，心肺無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，肝濁音界縮小，右肋下肝不能觸及，脾未觸及，腹部無(wú)移動(dòng)性濁音，膝腱反射亢進(jìn)；化驗(yàn)檢查示總膽紅素12.8mg/dl，凝血酶原時(shí)間44.5秒，活動(dòng)度15%，血氨110μg/dl，麝香草酚濁度試驗(yàn)7U/L，麝香草酚絮狀試驗(yàn)（），谷丙轉(zhuǎn)氨酶2500U/L。臨床診斷為重型肝炎，急性肝壞死；中醫(yī)辨證屬急黃，因濕熱內(nèi)蘊(yùn)，濕從火化，熱毒攻心所致。擬清營(yíng)解毒之法，初用清宮湯合安宮牛黃丸，用藥1劑，仍煩躁不安，叫鬧打人，改用犀羚鎮(zhèn)痙湯加全蝎、地龍、僵蠶，重用大黃，另服安宮牛黃丸，藥后神志稍清，較為安靜，但反應(yīng)遲鈍，繼服原方3劑，病人完全清醒，身目仍黃，脈弦不數(shù)，舌苔仍黃微膩。改用茵陳、梔子、金銀花、連翹、黃芩、黃柏、茯苓、薏苡仁、澤瀉、滑石等加減，2周后病勢(shì)已衰，正氣顯虛，黃疸減輕，脈緩舌白，改用扶脾化濕之劑，最后黃疸完全消失，谷丙轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常而出院。
點(diǎn)評(píng)：急黃因濕熱內(nèi)蘊(yùn)、濕從火化、熱毒攻心所致者，治擬清營(yíng)解毒，謹(jǐn)守病機(jī)，隨病情的變化及時(shí)調(diào)整治則方藥，方可取得較好的療效。重型肝炎的中醫(yī)辨證，一般認(rèn)為是濕熱熾盛化火所致，臟腑辨證的定位上除肝膽、脾胃外，還和心腎有關(guān)。出現(xiàn)昏迷的病機(jī)在氣分是陽(yáng)明胃熱腑結(jié)或熱毒熾盛內(nèi)陷，在血分則是血結(jié)瘀阻，瘀熱互結(jié)，上擾心包。初則神志不清，狂亂號(hào)叫，打人罵人，或有喜忘及幻覺(jué)，漸則由狂躁轉(zhuǎn)為平靜，神志模糊，乃至昏睡不醒。本例患者的治療初用清宮湯合安宮牛黃丸；繼用犀羚鎮(zhèn)痙湯加全蝎、地龍、僵蠶，重用大黃，另服安宮牛黃丸；后來(lái)又改用茵陳、梔子、金銀花、連翹、黃芩、黃柏、茯苓、薏苡仁、澤瀉、滑石等加減；至2周后病勢(shì)已衰，正氣顯虛，黃疸減輕，脈緩舌白，改為扶脾化濕之劑，就是謹(jǐn)守病機(jī)、隨病情變化及時(shí)調(diào)整治則方藥的最好體現(xiàn)。
