病例4：劉某，男，41歲，2002年5月9日初診?；颊呤仁撤嗜猓?001年7月發(fā)現(xiàn)患乙型肝炎，之后經(jīng)常服用葡醛內(nèi)酯片、護(hù)肝片等藥以改善肝功能，緩解癥狀。2002年3月25日因尿如濃茶、鞏膜及皮膚黃染加重到某醫(yī)院診治，按慢性乙型肝炎急性發(fā)作收住院。住院后經(jīng)4周治療黃疸持續(xù)不退，之后經(jīng)多次會診，修正診斷為淤膽型乙型肝炎，繼續(xù)治療半個月，黃疸仍未見明顯消退，故要求服中藥治療。診時患者身困乏力，身目發(fā)黃，色澤不鮮明，頭暈心悸，右脅部隱痛不適，脘腹痞滿，惡心納呆，厭食油膩，口中黏膩，皮膚瘙癢，小便深黃，大便色淡，溏而不爽，舌質(zhì)紫暗邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑。體格檢查測體溫36.7℃，血壓120/70mmHg，鞏膜及皮膚明顯黃染，無肝掌及血管痣，心肺無異常，肝肋緣下1cm，劍突下2.5cm，肝區(qū)輕微叩擊痛，脾臟未觸及，肝功能檢查血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶126U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶108U/L，血清膽紅素145μmol/L，凝血酶原時間14秒，清蛋白37g/L，球蛋白26g/L，堿性磷酸酶248U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶264U/L，B超檢查顯示肝脾增大，肝實質(zhì)彌漫性損害，乙型肝炎病原學(xué)檢測呈“大三陽。”根據(jù)中醫(yī)的辨證屬痰濕淤結(jié)型淤膽型乙型肝炎，以健脾化濕，利膽祛痰，化淤退黃為治法。
處方：茵陳18g，茯苓15g，郁金12g，紫草12g，蒼術(shù)12g，白術(shù)15g，薏苡仁15g，赤芍12g，半夏9g，丹參18g，柴胡12g，建曲12g，桃仁12g，三七（沖服）3g，連翹12g，陳皮12g，鱉甲15g，甘草6g，大棗6枚。每日1劑，水煎2次，分早晚溫服。服藥4周，患者身體明顯輕松，口中黏膩、惡心厭油、皮膚瘙癢消失，黃疸有所減輕，復(fù)查肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶68U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶66U/L，血清膽紅素72μmol/L，凝血酶原時間14秒，清蛋白38g/L，球蛋白26g/L，堿性磷酸酶132U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶124U/L，病已明顯好轉(zhuǎn)，仍按原方案治療。又進(jìn)中藥38劑，患者黃疸明顯消退，自述已無不適之感覺，查體無明顯陽性體征，復(fù)查肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原時間、清蛋白、球蛋白、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶均在正常范圍，血清膽紅素為42μmol/L，B超檢查顯示肝臟稍大，乙型肝炎病原學(xué)檢測呈“大三陽。”擬停服中藥湯劑，在服用肝必復(fù)（每次4粒，每日3次）、葡醛內(nèi)酯片（每次200mg，每日3次）的同時，將下方制成散劑，每次18g，每日3次，溫開水送服，連服3個月，以鞏固療效。
處方：黃芪30g，白術(shù)15g，虎杖15g，當(dāng)歸12g，鱉甲15g，穿山甲15g，赤芍15g，茯苓15g，郁金12g，丹參20g，紫草12g，三七10g，茵陳24g，薏苡仁15g，白花蛇舌草15g，甘草6g。6個月后隨訪復(fù)查，已上班2個月，除B超顯示肝臟稍大，乙型肝炎病原學(xué)檢測呈“大三陽”外，其他一切正常。
點評：淤膽型肝炎并非都屬濕熱壅滯證，痰濕淤結(jié)證也常可見到，臨證只要辨證準(zhǔn)確，治法用藥得當(dāng)，就能取得好的療效。就臨床來看，淤膽型肝炎以濕熱壅滯證較為多見，所以有相當(dāng)一部分醫(yī)者喜歡用清熱利濕，化瘀通腑退黃之法治療淤膽型肝炎，殊不知淤膽型肝炎還有痰濕淤結(jié)證存在，不加分析地一見淤膽型肝炎就用清熱利濕、化瘀通腑退黃之法治療，難免不出現(xiàn)失誤。辨證論治是中醫(yī)的精華所在，本例患者身困乏力，身目發(fā)黃，色澤不鮮明，頭暈心悸，右脅部隱痛不適，脘腹痞滿，惡心納呆，厭食油膩，口中黏膩，皮膚瘙癢，小便深黃，大便色淡，溏而不爽，舌質(zhì)紫暗邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑，據(jù)辨證屬典型的痰濕淤結(jié)證，治用健脾化濕，利膽祛痰、化淤退黃之法，方選茵陳五苓散加減，可謂辨證準(zhǔn)確，方藥對證，故而藥后病情逐漸減輕，肝功能不斷好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常。
