病例5：張某，男，45歲，2005年5月23日就診?；颊呋家倚透窝?年，時有納差、乏力、腹脹，經(jīng)常服葡醛內(nèi)酯片、水飛薊素片等以緩解癥狀。3年前病情有所加重，經(jīng)查肝功能、B超等，診斷為乙型肝炎后肝硬化，多次住院治療以穩(wěn)定病情，經(jīng)常服藥以緩解癥狀。2周前因感冒患者病情再次加重，發(fā)熱惡寒，腹部脹大如鼓，納差惡心，小便短少，雖服藥治療數(shù)日，病情仍呈逐日加重之勢，門診以肝硬化腹水并發(fā)肝性腦病收住院。入院時患者壯熱煩躁，口唇干燥，神昏譫語，定向力、理解力減退，面赤氣粗，身目黃染，腹部脹大如鼓，厭食惡心，大便秘結，小便短少，測體溫38.9℃，查體鞏膜明顯黃染，腹部膨隆，腹壁靜脈曲張，有移動性濁音，舌質紅，苔黃膩，脈弦數(shù)，肝功能檢查血清谷丙轉氨酶356U/L，谷草轉氨酶248U/L，γ-谷氨酰轉肽酶260U/L，總膽紅素87μmol/L，清蛋白30g/L，球蛋白37g/L，測血氨78μmol/L，B超檢查提示肝硬化、大量腹水。臨床診斷為肝硬化腹水并發(fā)肝性腦病，中醫(yī)辨證屬毒火攻心型，采用中西醫(yī)結合的方法進行治療。西藥進行對癥處理和支持療法，中藥采用以下治療方法：①清開靈注射液30ml，加入10%葡萄糖注射液500ml中，靜脈滴注，每日1次；②安宮牛黃丸，每次1粒，每日2次，口服或鼻飼；③食醋50ml，加大黃粉5g，白及粉6g，保留灌腸，每日2次；④應用具有清心瀉火、醒腦開竅作用的中藥湯劑（水牛角粉6g，生地黃15g，郁金15g，赤芍15g，梔子12g，大黃9g，石菖蒲12g，牡丹皮12g，茯苓12g，半夏12g，竹茹15g，膽南星9g，黃連12g，甘草6g），每日1劑，水煎，分2次口服或鼻飼。3天后患者壯熱煩躁消失，神志逐漸清醒，小便量大增，大便變?yōu)橄′?，藥已見效，仍按原方案治療。繼續(xù)治療1周，患者病情沒能繼續(xù)改善，精神反又疲憊，并出現(xiàn)腹痛腹瀉、嘔吐清涎等。初治時療效很好，為何守法繼續(xù)治療病情沒能繼續(xù)改善，精神反又疲憊，并出現(xiàn)腹痛腹瀉、嘔吐清涎等？細思之，當是過用清熱解毒、清心瀉火之劑，苦寒太過之故，乃證變而治法方藥沒能隨證情變化所致的治療失當。遂改變治法和用藥，在西醫(yī)治療原則和用藥不變的前提下，停用清開靈注射液、安宮牛黃丸及保留灌腸藥，中藥湯劑減少清熱解毒、清心瀉火、醒腦開竅之用藥，適當增加健脾和胃化濕之品，以扶正祛邪……。藥后患者精神逐漸好轉，其他自覺癥狀也日漸減輕，依上述治療原則根據(jù)病情變化靈活加減，繼續(xù)治療調養(yǎng)1個月余，患者腹水完全消失，肝功能基本恢復正常，自述除仍稍有疲乏、納差、腹脹、尿黃外，別無明顯不適之感覺，病已明顯好轉并穩(wěn)定。
分析：此為固守一法一方，忽視證變法亦變，藥應隨法變，致使治法用藥失當。肝硬化腹水并發(fā)肝性腦病病情重、變化快，臨證應注意隨病情的變化及時調整治法用藥，做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，方能取得好的療效，若固守一法一方，忽視證變法亦變，藥應隨法變，很容易出現(xiàn)誤治。本例患者初治時辨證準確，治法用藥得當，故而療效較好，不過3天后患者壯熱煩躁消失，神志逐漸清醒，小便量大增，大便變?yōu)橄′纾f明病情已有變化，其熱毒攻心之象已漸退，此時應及時調整治療原則，但醫(yī)者仍固守原治療方案，沒能隨病情的變化及時調整治法用藥，結果出現(xiàn)治法用藥失當，繼續(xù)治療1周，患者病情未能繼續(xù)改善，精神反又疲憊，并出現(xiàn)腹痛腹瀉、嘔吐清涎等。如若臨證時能詳加辨證，做到證變法亦變，藥應隨法變，則治療失當不難避免。
