徐景藩診治肝內(nèi)結(jié)石經(jīng)驗 ［邵 銘.徐景藩教授診治肝內(nèi)結(jié)石經(jīng)驗.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1998；14（5）：305］ 徐景藩，江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授。歷任江蘇省中醫(yī)院院長，從事中醫(yī)臨床教學(xué)40余年，擅長脾胃病的診療工作。徐老認為肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽道結(jié)石的一種類型，其成因大致與膽道結(jié)石相同，主要與肝膽、脾胃有關(guān)。其臨床表現(xiàn)常常為反復(fù)的右上腹疼痛，發(fā)作時疼痛尤為劇烈，常放射至右肩背。徐老通過長期臨床實踐，認為肝者，干也。采用疏利肝膽，清化行瘀通絡(luò)的治法。疏泄，即是疏通暢泄之意。肝內(nèi)結(jié)石以右脅疼痛為主，為肝本經(jīng)的表現(xiàn)，宜用柴胡、延胡索、香附、枳殼、青皮、陳皮等藥。此外，六腑以通為用。腑中有滯，理宜導(dǎo)之，有積宜消，有食滯宜化，大黃為常用藥，但需根據(jù)病情，掌握藥量，以腑氣通暢為度。制大黃清熱導(dǎo)瘀，藥量適當，與芍藥甘草相伍，既無苦寒損胃之弊，又兼緩肝柔化之功。若病人表現(xiàn)口苦或嘔吐苦汁等癥，據(jù)《靈樞·四時氣篇》：“邪在膽，逆在胃?！痹谑枥耐瑫r配用降膽和胃之法，膽隨胃降，利、降同用，則上下通暢，使肝內(nèi)結(jié)石易于下行，配用刀豆殼、柿蒂、代赭石等，頗有驗效。
濕熱、瘀血是肝內(nèi)膽管結(jié)石常存的2個因素，此類患者除表現(xiàn)為疼痛外，可有發(fā)熱、黃疸的反復(fù)發(fā)作。根據(jù)這些特點，徐老又提出了清化通絡(luò)的治療法則。
“清”是清利肝膽濕熱，常用茵陳、青蒿、黃芩、山梔、虎杖等，病情重者可用水牛角。對于黃疸、身癢者，常加用秦艽、白鮮皮等除濕祛風(fēng)退黃之藥，徐老認為秦艽除濕能治濕熱發(fā)黃，白鮮皮祛風(fēng)燥濕清熱解毒，能治黃疸身癢，兩藥也是治療黃疸的良藥。
“化”徐老認為有二重含義：一是常用的“清化”即三金湯（金錢草、海金沙、雞內(nèi)金）、四金湯（三金湯加郁金）之意；二是“化堅”，因肝內(nèi)膽管結(jié)石較為固定，可加用化堅散結(jié)之藥，常用如皂角刺、鱉甲等。
“通絡(luò)”則除常用的活血通絡(luò)外，還常用攻竄通絡(luò)法及溫經(jīng)通絡(luò)法。①活血通絡(luò)法：一般血瘀輕者，用郁金、延胡索、當歸須、川芎、澤蘭等；血瘀重者常用三棱、莪術(shù)等。②攻竄通絡(luò)法：一般結(jié)石此法不常用，因顧及傷害正氣，然對肝內(nèi)結(jié)石較多或稍大者，不失為一種行之有效的好配伍法，攻竄之藥有加強疏通之功，以冀加速膽汁的流動，達到利膽除石的目的。徐老常選配王不留行、蜣螂或炮山甲（代）、地鱉蟲、九香蟲等。③溫通法：大部分患者表現(xiàn)以濕熱為重，但臨床中亦不可忽視部分患者往往在感受寒涼后發(fā)作，或少數(shù)患者濕從寒化。臨證時，遇到此類患者，自當加以溫通，輕者用木香、香附等，重者亦可運用制附子（附子溫通十二經(jīng)），此法往往可使這些患者癥狀得以緩解。
