專家眼中的核苷類似物與耐藥
核苷（酸）類似物是目前臨床上治療乙型肝炎的重要抗病毒藥物，此類藥物通過(guò)直接抑制HBV-DNA復(fù)制，進(jìn)而改善肝組織學(xué)病變，延緩乙肝病情進(jìn)展，減少合并癥的發(fā)生。但長(zhǎng)期用藥易發(fā)生病毒耐藥是此類藥物面臨的共同問(wèn)題。對(duì)抗病毒藥物耐藥可導(dǎo)致病毒學(xué)反彈及病情惡化。美國(guó)NIH在2006年乙肝診治會(huì)議（Lok A，et al.Program of the 2006 management of Hepatitis B virus meeting，2006）上以及2006年美國(guó)消化學(xué)會(huì)由部分專家制定的“乙肝診治規(guī)范”中（Keeffe E，et al.Clin Gastroenterol Hepatol，2006），對(duì)病毒耐藥的定義一致認(rèn)為：基因型耐藥是指用PCR產(chǎn)物直接測(cè)序法測(cè)定HBV聚合酶突變；表型耐藥是指體外細(xì)胞培養(yǎng)或酶活力證明耐藥變異；病毒學(xué)反彈是指繼續(xù)治療時(shí)HBV-DNA比治療最低值時(shí)上升≥1 log；生化學(xué)反彈則是指達(dá)到初始應(yīng)答后繼續(xù)治療ALT升高，其中基因型耐藥通常先于病毒學(xué)反彈，而病毒學(xué)反彈又先于生化學(xué)反彈。
HBV耐藥對(duì)臨床的影響 耐藥是乙肝長(zhǎng)期抗病毒治療的嚴(yán)重的臨床問(wèn)題。HBV對(duì)核苷（酸）類似物耐藥后有如下臨床后果：①可導(dǎo)致病毒學(xué)反彈、生化學(xué)反彈；②發(fā)生血清學(xué)復(fù)發(fā)；③肝病進(jìn)展。如可能發(fā)生肝病急性加重和肝衰竭、需要肝移植,甚者死亡；④使乙肝肝移植因抗病毒耐藥而失敗。⑤病毒耐藥還可影響后續(xù)抗病毒治療的療效，使療效不佳或?qū)罄m(xù)治療耐藥率增高；⑥可能導(dǎo)致耐藥病毒的傳播。
Liaw等進(jìn)行的研究表明，拉米夫定耐藥突變可導(dǎo)致長(zhǎng)期治療肝硬化患者療效下降和病情進(jìn)展。另外一項(xiàng)拉米夫定（Liaw et al.N Eng J Med，2004）長(zhǎng)期治療肝硬化患者的研究結(jié)果顯示，獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者的生存率明顯高于YMDD耐藥突變和沒(méi)有獲得病毒學(xué)應(yīng)答的患者（P=0.001），從而提示耐藥的發(fā)生降低了療效，減少了肝硬化患者生存時(shí)間。
強(qiáng)效抑制病毒和基因屏障對(duì)耐藥的影響 Colonno在2006年AASLD年會(huì)的報(bào)告中提到，當(dāng)病毒抑制完全時(shí)，一方面藥物敏感株被最大限度地抑制，另一方面病毒耐藥突變株產(chǎn)生也明顯減少；當(dāng)病毒抑制不完全時(shí)，病毒還在復(fù)制，使耐藥突變的可能性增加。強(qiáng)效抗病毒藥物具有病毒耐藥的“高屏障”，一是指藥動(dòng)學(xué)屏障，即藥物到達(dá)靶器官的濃度與抑制病毒所需濃度的比值，藥物到達(dá)靶器官的濃度愈高，抑制病毒所需濃度愈低，其比值愈大，呈“高藥動(dòng)學(xué)屏障”；二是指高基因屏障需要多個(gè)基因位點(diǎn)同時(shí)發(fā)生突變才能產(chǎn)生耐藥；三是指突變病毒株的生存能力。
耐藥的診斷與監(jiān)測(cè) 美國(guó)消化學(xué)會(huì)2006年發(fā)表的乙肝診治規(guī)范對(duì)病毒耐藥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：PCR法測(cè)定證明患者血清HBV-DNA水平較治療時(shí)最低水平升高≥1 log，可確定為病毒學(xué)反彈。該診治規(guī)范建議，對(duì)接受拉米夫定治療的患者應(yīng)每3～6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次；阿德福韋酯或恩替卡韋治療1年后，應(yīng)每6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次；對(duì)進(jìn)展性肝病患者，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)，即每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。目前在臨床和實(shí)驗(yàn)室廣泛應(yīng)用的監(jiān)測(cè)病毒耐藥所致HBV-DNA反彈的方法有核酸雜交法及PCR法等，敏感性愈高的方法愈能更早地監(jiān)測(cè)到耐藥。國(guó)外基因型耐藥的檢測(cè)方法為INNO-LiPA HBV DR2和PCR直接測(cè)序法，前者靈敏度較高，但只能檢測(cè)已知的耐藥基因位點(diǎn)，已有試劑盒用于臨床；后者靈敏度較低，但可檢測(cè)已知的和新出現(xiàn)的耐藥基因位點(diǎn)，主要用于實(shí)驗(yàn)室研究。
目前HBV對(duì)核苷（酸）類似物耐藥的特點(diǎn) 目前體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)均證明耐藥性的產(chǎn)生與P基因變異有關(guān)，不同的核苷（酸）類似物耐藥株的變異位點(diǎn)并不一致，如拉米夫定耐藥相關(guān)突變位點(diǎn)為M204V/I、L180M等，阿德福韋酯相關(guān)突變位點(diǎn)為N236T等，替比夫定為M204I，也就是說(shuō)，病毒只需要1個(gè)位點(diǎn)突變就可發(fā)生對(duì)這些藥物耐藥，而發(fā)生恩替卡韋病毒反彈則需要L180M和M204I/V+T184或S202或M250的3個(gè)位點(diǎn)突變，說(shuō)明恩替卡韋具有高耐藥基因屏障；另外導(dǎo)致恩替卡韋耐藥的3個(gè)位點(diǎn)突變中，包括2個(gè)拉米夫定耐藥突變位點(diǎn)，也就是說(shuō)對(duì)恩替卡韋耐藥必須建立在拉米夫定耐藥基礎(chǔ)上，拉米夫定治療既可選出拉米夫定耐藥位點(diǎn)突變，也能選出恩替卡韋耐藥位點(diǎn)突變。
拉米夫定治療5年耐藥率接近70%，阿德福韋酯治療出現(xiàn)耐藥的時(shí)間要晚于拉米夫定，但治療5年時(shí)，HBeAg陰性初治患者基因型耐藥率達(dá)29%，HBeAg陽(yáng)性患者耐藥導(dǎo)致的病毒反彈發(fā)生率為20%；替比夫定治療1年時(shí)，初治患者發(fā)生耐藥相關(guān)的反彈率為4.4%（HBeAg陽(yáng)性）、2.7%（HBeAg陰性），2年時(shí)則上升至21.6%、8.6%。
恩替卡韋治療3年耐藥數(shù)據(jù)顯示，在3年的治療中共有3例初治患者發(fā)生恩替卡韋耐藥突變，這3例患者在基線時(shí)就存在對(duì)拉米夫定耐藥突變或恩替卡韋加拉米夫定耐藥的位點(diǎn)突變，3年因耐藥導(dǎo)致的病毒學(xué)反彈<1%。耐藥率低的原因首先歸因于恩替卡韋具有強(qiáng)效抗病毒作用，其次是具有很高的耐藥基因屏障，需要3個(gè)位點(diǎn)同時(shí)突變才能產(chǎn)生耐藥。
耐藥的預(yù)防 基于病毒耐藥的發(fā)生與病毒抑制程度密切相關(guān)，將病毒載量降至不可測(cè)水平可減少耐藥發(fā)生的可能，因此應(yīng)使用強(qiáng)效的抗病毒藥物，快速持續(xù)抑制病毒載量至不可測(cè)水平；同時(shí)應(yīng)選擇具有高耐藥基因屏障的抗病毒藥物；此外，提高患者依從性、早期應(yīng)答不理想及時(shí)換藥及避免單藥序貫治療等，也有助于預(yù)防耐藥的發(fā)生。
耐藥的處理 出現(xiàn)病毒耐藥后通常有以下處理方法：①停止目前治療；②繼續(xù)目前治療；③加用另一種抗病毒藥物；④改用另一種抗病毒藥物。目前認(rèn)為停止目前治療和繼續(xù)目前治療，已有文獻(xiàn)報(bào)道可引起肝炎急性加重，甚至發(fā)生肝失代償，不宜采用。目前推薦采用后兩種方法，具體的處理方法：①發(fā)生拉米夫定耐藥時(shí)，可加用或改用阿德福韋酯，或改用恩替卡韋；②阿德福韋酯耐藥時(shí)，可加用拉米夫定或改用恩替卡韋；③恩替卡韋耐藥時(shí)，可加用或單用阿德福韋酯。
抗病毒藥物耐藥是乙肝長(zhǎng)期治療中的一大臨床難題，病毒耐藥會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床結(jié)果，需要進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。恩替卡韋（博路定）是目前耐藥發(fā)生率最低的核苷類似物。在核苷類似物初治患者中，通過(guò)使用強(qiáng)效抗病毒藥，使用高耐藥基因屏障的抗病毒藥物，以及提高病人的依從性等，可以將HBV耐藥時(shí)間延遲及降低耐藥率。當(dāng)耐藥發(fā)生后，應(yīng)考慮使用強(qiáng)效的抗病毒藥物或聯(lián)合治療。
