近年來隨著中藥的廣泛應用，因中藥及其制成品所引起不良反應的報道有增多之勢，因中藥中毒致死的病例也有報道。究其原因，除了培植藥材中農藥的殘留及品種混淆以及亂用、誤用等外，中藥本身的不良反應不可忽視。根據目前相關報道，中藥所致的肝損傷占臨床藥物性肝損傷總病例的4.8％～32.6％（北京地壇醫(yī)院報道427例中有139例，占32.6％；北京302醫(yī)院323例中56例，占17.3％；福州市傳染病醫(yī)院130例中20例，占15.4％；廣東273例中13例，占4.8％）。對中草藥可能造成的藥物性肝病必須有充分的認識，以免誤診。
?。?）常見致肝損傷的植物成分及其肝損傷機制
由于肝臟是主要的生物轉化場所，因此其易受植物藥的損傷。已發(fā)現越來越多的植物藥有潛在的肝毒性并涉及許多不同的損傷機制。例如：①甜薄荷萜（Pul-genone）和薄荷呋喃[薄荷油（pennyroyal）的主要成分］：主要通過CYP2E1進行代謝，其代謝物可有快速大量地削弱耗盡谷胱甘肽的作用，攝入大劑量的薄荷油可以引起大塊或亞大塊肝壞死。②雙稠吡咯啶生物堿（Pyrrolozidinealkaloids）：世界各地含此類生物堿的植物達350多種（如野百合、千里光、土三七、貓尾草、大白頂草等），它可引起直接的和劑量依賴性肝損傷，在細胞色素P450的作用下，轉化為吡咯衍生物等不穩(wěn)定的代謝產物，可導致肝小靜脈閉塞病，并伴有慢性纖維化和硬化。③羥基雙稠吡咯定生物堿（土三七）：含能使肝細胞RNA酶活性下降，RNA、DNA的合成能力下降，細胞不能完成有絲分裂，從而形成多核巨細胞，肝細胞壞死與RNA合成減少、DNA橫向斷裂有關。④延胡索乙素（Levotetrahydropalma-tine）：被認為是毒性的活性成分，但其肝毒性的機制尚不清楚。⑤婆婆納（german-der）和無邊邊帽（skullcap）等植物藥：至少在實驗中可有直接的細胞毒性作用。
下列中藥曾在毒理試驗中引起動物不同程度的肝損傷。馬桑葉、四季青、地榆、魚藤、萱草根、丁香、苦楝子、苦楝皮、天花粉、大白頂草、蒼耳子、臭草、野百合、輕粉、海藻、斑蝥、蓖麻子。綜合文獻報道可致肝損傷的中藥有：地奧心血康（薯蕷皂苷）、黃藥子、雷公藤、千里光、蒼耳子、川楝子、貫眾、芫花、潼蒺藜、土荊芥、鉤吻、艾葉、大白頂草、蓖麻子、羊角菜子、一葉萩堿等、藤黃、大風子、相思子、常山、望江南子、喜樹，均可引起肝損傷甚至導致病人死亡。一些外用中藥誤服后可致不同程度的肝損害，如魚膽、魚藤、海兔、雄黃、生棉子油、桐子及桐油等。
?。?）致肝損傷中藥的基本特點
致肝損傷中藥的基本特點既有與化學藥肝損傷類似之處，也有中藥的某些作用特點，簡要歸納如下。
?、僖鹈庖咦儜B(tài)反應導致急性肝炎：其特點是潛伏期短。如何首烏（養(yǎng)血生發(fā)膠囊含有此生藥）、老虎節(jié)、蜈蚣粉（潛伏期平均5.3d）以及蒼耳子、金不換、白屈菜等。美國有關報道，服用金不換之后出現肝病的時間平均為20周（6天至52周）；癥狀和肝功能異常在停藥后平均8周時間消失；有2例病人在服用此植物藥1～2.5年后發(fā)展成中等程度的肝纖維化。自身免疫性肝炎可由服用麻黃而加劇，或由大柴胡湯誘發(fā)。1996年有報道4例病人因服用中藥麻黃發(fā)生急性肝炎，其中1例為暴發(fā)性肝衰竭而接受肝移植，切除的肝臟呈顯著萎縮，切面僅極小的再生結節(jié)，鏡下廣泛的小葉中央壞死，匯管區(qū)周圍可見膽小管增生和炎癥。
?、谝种泼庖叻磻?、抗風濕的中成藥：長期服用某些中成藥也可導致藥物性肝炎的發(fā)生，如a.雷公藤（糖漿制劑、片劑及總苷，96例）、昆明山海棠、蒼耳子等，表現為中毒性肝壞死。肝組織病理學檢查可見肝細胞脂肪變，灶性壞死，以小葉中央為著，匯管區(qū)炎細胞浸潤、纖維組織增生，肝細胞、毛細膽管及星狀細胞有膽汁淤積。b.壯骨關節(jié)丸：由狗脊、淫羊藿、骨碎補、木香、雞血藤、川斷、熟地等組成，已有報道病例177例，膽汁淤積型肝炎多見，以皮膚瘙癢、大便灰白和黃疸為主要表現。c.尪痹沖劑：為治療類風濕關節(jié)炎的中成藥，已見3例藥物性肝病的報道。
?、蹥⑾x解毒藥：千里光、川楝子、貫眾、藤黃等均為殺蟲解毒作用的中藥。
?、苤委熎つw病的中成藥a.治療銀屑病的中藥如克銀丸（10例）、消銀片（4例）、消銀1號湯劑（11例，1例死亡，肝細胞壞死為主）。銀屑病病人常量服用克銀丸2～3個月后出現乏力、尿黃、皮膚瘙癢等癥狀及肝功能損害；b.長期服用復方青黛丸（17例）也能引起過敏和藥物性肝炎的發(fā)生；c.治療白癜風的制劑如白癜風膠囊（補骨脂、黃芪、紅花、當歸、桃仁、烏梢蛇、白鮮皮、白蒺藜，10例）、白蝕丸（6例）、白復康沖劑（8例）及白癜風1號（5例）等均可引起藥物性肝損害。
⑤軟堅散結、化瘀或破瘀的中成藥：中醫(yī)認為此類藥物易損傷正氣，不可久服。a.用于治療乳腺小葉增生、乳房腫塊，甲狀腺瘤或甲狀腺腫，子宮肌瘤等腫塊治療的中成藥均屬于此類，可引起肝損傷。已有報道30例女性肝損傷病人與服用消核片有關，其可導致嚴重肝損害，甚至急性肝功能衰竭；并且經肝組織活檢顯示服用消核片時間長短與肝損害程度成正比。其特點有血清AST增高大于ALT的增高，黃疸深且持續(xù)時間長。此類的中成藥還有增生平、百消丹以及華佗再造丸、大活絡丹、疳積散等，也見報道。b.黃藥子為治療甲狀腺腫的中藥，已有藥物性肝病47例報道，有2例死亡（與劑量過大有關）。
⑥柴胡制劑：小柴胡湯、大柴胡湯為我國漢代用于外感或伴有熱結病證的方劑，一般不宜長期服用。但是在日本將其作為抗肝損傷的藥物長期廣泛的用于慢性肝病病人?，F已有報道，小柴胡湯在平均2個月的潛伏期后引起急性肝炎，停藥后2～6周恢復正常。有報道40例服用小柴胡湯的病人中有9例在用藥過程中出現轉氨酶升高及黃疸，肝活檢證實為急性肝損害，停藥后恢復。其中4例再次用藥后，重新出現肝損傷。含有柴胡的逍遙丸也有導致肝損傷的報道，可能與柴胡的原漿毒作用有關，中醫(yī)認為柴胡有劫肝陰的不良反應。
大柴胡湯引起自身免疫性肝炎的機制較為復雜。一位55歲有6年自身免疫性肝炎、嚴重皮脂腺病和脂肪肉芽腫的女病人，大柴胡湯治療3周后肝功能惡化并伴有抗核抗體強陽性（1∶2560），后用潑尼松治療有效。提示這類藥物可能使?jié)撛诘淖陨砻庖咝愿窝妆┞痘蛘T導其發(fā)病。
?。?）影響中藥肝損傷的有關因素
中藥致肝損傷除藥物本身的不良反應外尚與下述因素有關。
?、賹χ嗅t(yī)藥的認識存在誤區(qū)：“天然藥物無毒性”的宣傳誤導，實際上歷代本草、醫(yī)書及現代教科書中均有明確的論述，如破瘀散結的中藥不宜久服，久服易傷正氣。中醫(yī)藥不等于保健品，若將中藥當著“維生素”長期服用，出現不良反應是必然的。
?、跊]有按照中醫(yī)藥辨證論治的基本特征使用中藥或中成藥，如柴胡制劑的應用等。
?、鬯幬镏苿┘霸幍馁|量控制，壯骨關節(jié)丸主要見于95年之前，此后已明顯減少
④亂用、誤用或劑量過大，地壇醫(yī)院427例中2例誤服，15例長期用藥，62例未經醫(yī)生處方。
中藥引起肝損傷應引起臨床工作者充分重視，應當積極開展科普宣傳，做好細致的臨床觀察及有關資料的收集，以便及時發(fā)現、處理，并積極做好預防工作；應用中成藥當注意中醫(yī)藥辨證論治的特點，藥隨證變；加強中藥生藥及其制劑的質量控制。
