在醫(yī)療實(shí)踐中，應(yīng)用什么樣的抗病毒藥物治療慢性乙肝呢？病情不同，選擇也會不同。目前來說治療慢性乙肝的抗病毒藥物主要為兩類，一類為干擾素，分為干擾素α和聚乙二醇干擾素α，后者又包括聚乙二醇（PEG）干擾素α-2a（商品名派羅欣）、聚乙二醇（PEG）干擾素α-2b（商品名佩樂能）；另一類為核苷（酸）類似物，包括拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋酯。無論HBeAg是陽性還是陰性，只要符合抗病毒治療適應(yīng)證，以上兩大類抗病毒藥物皆可使用。
1．建議用干擾素
?。?）如患者無使用干擾素的禁忌證，首選干擾素治療比較好，尤其是年輕人、女性患者、非母嬰傳播、ALT在正常值上限的5倍左右者，療效更佳。因為干擾素不但具有抗病毒作用，還有免疫調(diào)節(jié)作用和抗增殖作用（具有抗癌作用），HBeAg血清轉(zhuǎn)換率也較高（聚乙二醇干擾素α較普通α干擾素的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率更高），而HBeAg血清轉(zhuǎn)換是乙肝病情穩(wěn)定的標(biāo)志。注射過干擾素的患者，與從未注射過干擾素患者相比較，肝硬化和肝癌的發(fā)生率明顯降低。
?。?）年青人或急于生育者也可選擇干擾素治療，因其不但HBeAg血清轉(zhuǎn)換率高，而且療程相對穩(wěn)定，一旦療程結(jié)束即可正常工作。
2．建議用核苷（酸）類似物
?。?）對使用干擾素有禁忌證、干擾素治療失敗者或年齡較高的患者，應(yīng)選用核苷（酸）類似物。
（2）伴發(fā)肝硬化者宜選用核苷（酸）類似物。代償性肝硬化患者，最好用核苷（酸）類似物治療，因考慮到長期治療的需要，我們推薦使用耐藥率低的恩替卡韋或替諾福韋酯。但拉米夫定、阿德福韋酯和替比夫定也可使用，如拉米夫定和替比夫定發(fā)生耐藥，阿德福韋酯可與以上二者之一聯(lián)合使用。因干擾素有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，所以使用時需十分慎重。如認(rèn)為有必要使用干擾素，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量。失代償性肝硬化患者，忌用干擾素，否則可導(dǎo)致肝衰竭，應(yīng)選擇恩替卡韋·替諾福韋酯，或拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯，必要時參考代償性肝硬化用藥原則。
?。?）乙肝肝衰竭后肝臟等臟器移植者、接受化療和免疫抑制劑（特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素）治療的乙肝病毒表面抗原陽性者，也應(yīng)在治療前一周選用核苷（酸）類似物治療。
首次使用核苷（酸）類似物，應(yīng)選用抗病毒作用強(qiáng)、耐藥性低的藥物，如恩替卡韋和替諾福韋酯。但ALT在正常值上限的5倍左右的患者，使用拉米夫定等其他核苷（酸）類似物療效也較佳。如果治療過程中發(fā)生變異耐藥，可作如下處理：用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韋后發(fā)生病毒變異耐藥者，可加用阿德福韋酯或替諾福韋酯聯(lián)合治療；用阿德福韋酯后發(fā)生病毒變異耐藥者，可加服拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋聯(lián)合治療，或換用替諾福韋酯。
