?。?）預防變異總原則
1）使用強效的抗病毒藥物，快速持續(xù)抑制病毒載量至不可測水平：病毒耐藥的發(fā)生與病毒抑制程度密切相關，減少耐藥發(fā)生率首先是減少血液中病毒的數(shù)量，或者盡可能降低病毒載量。病毒復制越低，發(fā)生變異的可能性越小，耐藥率的發(fā)生也就越低。
2）選擇具有高耐藥基因屏障的抗病毒藥物，也就是需要多個位點同時突變才能產生耐藥的藥物：“耐藥基因屏障”好比一堵墻，如果一堵墻被突破的幾率是百分之一，那么理論上三堵墻同時被突破的幾率就減小到了一百萬分之一。初始治療應選擇抗病毒活性強、低耐藥的藥物，這已經是當今國際醫(yī)學界對慢性乙肝治療的共識。
3）提高用藥的依從性：在進行治療之前，患者應了解整個治療的時間以及治療過程中的注意事項，同時建立治療檔案，定期隨訪。患者應杜絕濫用藥物，不隨意停用，嚴格遵照醫(yī)囑服藥。
4）抗病毒治療效果不明顯，需要及時調整方案：“抗病毒治療路線圖”的主要觀點是，在慢性乙肝治療12周時進行初始無應答的評估，24周時評估早期療效，來預測治療一年和兩年時的效果，并確定是否堅持或調整原有治療方案。如果治療24周時病毒載量達到檢測限（300copies/ml）以下，則持續(xù)治療到一年或兩年時的療效就較好，不需要調整治療方案；如果治療24周時病毒載量不能降到目標水平，則表示現(xiàn)有的治療方案并不理想，可考慮調整治療策略，如換藥或者加藥。
5）加強整個抗病毒治療期間的監(jiān)測：每3個月到半年需要檢測1次病毒復制指標和病毒耐藥基因序列。如果耐藥出現(xiàn)，需要根據(jù)患者病情、經濟狀況以及耐藥提示進行藥物調整。
6）避免單藥序貫治療：不要用一段時間拉米夫定，又換成阿德福韋酯，過一段時間又換成恩替卡韋，這是非常錯誤的。
7）不盲目聯(lián)合用藥：干擾素聯(lián)合核苷（酸）類抗病毒藥物不能增加療效，雖然聯(lián)合不同耐藥譜的藥物可以顯著延緩或降低耐藥的發(fā)生率，但是聯(lián)合用藥并不能提高治療效應，且增加了費用，加重了肝臟、腎臟等器官的負擔。所以除非是重肝、失代償期肝病或已出現(xiàn)病毒變異等特殊情況，一般不聯(lián)合用藥。
8）嚴格掌握抗病毒適應證。
9）抗病毒治療整個過程需要按照乙肝防治指南的要求，善始善終，不要隨意更改或終止治療。
（2）核苷（酸）類藥物抗病毒前后怎樣監(jiān)測：治療期間，需要定期觀察耐藥是否發(fā)生，主要化驗血清乙肝病毒DNA水平和肝功能，如果發(fā)現(xiàn)問題再進一步行病毒變異檢測。目前，北京等地區(qū)傳染病?？漆t(yī)院（如解放軍第302醫(yī)院）可以利用PCR技術擴增乙肝病毒DNA多聚酶基因序列，從而了解有無耐藥的變異基因以及耐藥發(fā)生的位點及具體的基因變異類型，可以進一步指導臨床用藥。
治療前檢查：
1）生化學指標：包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白等。
2）病毒學標志：包括HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基線狀態(tài)或水平。
3）根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、磷酸肌酸激酶和血清肌酐等。另外，有條件的單位治療前后可行肝穿刺檢查。
治療過程中應對相關指標定期監(jiān)測和隨訪，以評價療效和提高依從性：
1）生化學指標：治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月1次。
2）病毒學標志：治療開始后每3個月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA定量，以后可根據(jù)具體病情，在醫(yī)師指導下適當縮短或延長。
3）根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指標。
治療過程中應當采用靈敏的HBV DNA檢測技術來監(jiān)測耐藥，在整個監(jiān)測過程中都應當盡量采用同一種檢測方法，并且聯(lián)合肝功能等指標同時評價。其次要根據(jù)病情的輕重調整監(jiān)測的頻率，進展期肝病的患者或肝硬化患者要至少3個月一次，而輕、中度肝病的患者則可以適當拉長監(jiān)測間隔，并且在實際操作中應視患者具體情況適當縮短間隔時間。另外，根據(jù)各種不同藥物的耐藥情況和使用時間長短調整監(jiān)測的頻率，比如在阿德福韋酯和恩替卡韋的治療初期，耐藥變異的發(fā)生率較低，患者在這一段時間內不需要頻繁的監(jiān)測。
（3）出現(xiàn)哪些現(xiàn)象提示可能有病毒變異：患者在治療期間原本療效不錯，血清乙肝病毒DNA一度被抑制，病毒載量明顯下降，但在繼續(xù)治療過程中病毒載量又慢慢升上來，與下降的最低值相比，升高了10倍以上，并經再次復查證實，這就意味著病毒耐藥的發(fā)生，醫(yī)學上稱之為病毒學突破。
如果原本治療效果不錯，突然病毒載量上升超過20 000IU/ml或是高于治療前水平，這就稱為病毒反跳。如果病毒載量慢慢復升的同時，血清轉氨酶水平也升至正常水平以上，這反映了由于病毒復制水平的增加，導致肝臟炎癥活動，醫(yī)學上稱之為生化學突破。
當然以上現(xiàn)象都只能是間接的反映出病毒可能出現(xiàn)了變異，只有HBV DNA測序后才能明確是否真的出現(xiàn)了病毒變異，以及出現(xiàn)了什么樣的變異。
?。?）化驗條件差的患者如何盡早知道病毒變異：目前只有少數(shù)幾家醫(yī)院能夠進行HBV DNA序列的測定，而且費用較為昂貴（每次500元人民幣左右），且結果回報需要5～7天時間，所以大部分患者是沒有條件經常檢測基因序列的，甚至在一些地方HBV DNA定量的檢測也沒有開展，而有些地方則由于PCR檢測的高度敏感性，HBV DNA定量的檢測技術很不穩(wěn)定，其結果有時也不具有指導意義。那么對于這些患者怎樣才能盡早的察覺到有病毒變異呢？
首先肝功能的檢測在各地都比較普及，并且結果穩(wěn)定，所以服用核苷（酸）類藥物的患者應該定期監(jiān)測肝功能情況，如果在肝功能穩(wěn)定了相當長時間后突然出現(xiàn)轉氨酶升高的情況，這時候就要警惕了，首先在除外了感冒、飲酒、勞累、脂肪肝、用藥等因素干擾的情況下，需要及時找可靠的醫(yī)院化驗HBV DNA定量，明確是否反彈，如果達到了上述的病毒學反彈和病毒學突破的標準，就應該及時監(jiān)測HBV DNA序列，了解變異位點和變異類型，以指導加藥或換藥。
當然，出現(xiàn)轉氨酶的升高已經到了生化學反彈的地步，這時候病毒已經變異很長時間，先后經歷了基因耐藥、病毒學突破和病毒學反彈等階段。所以最好的辦法是能在病毒學突破階段盡早發(fā)現(xiàn)，及時調整治療，將變異的病毒扼殺在搖籃之中。
最不可取的，是有些患者只顧悶頭服藥，不去定期監(jiān)測?；蛘呤前l(fā)現(xiàn)轉氨酶異常了還麻痹大意不去進行進一步檢查。當變異病毒株逐漸增多，占據(jù)了上風，會再次激發(fā)免疫清除，進而出現(xiàn)肝臟嚴重的炎癥波動。前幾年人們對病毒變異認識不足時，有一部分患者因拉米夫定耐藥導致重型肝炎，嚴重者危及生命，一定要吸取他們的教訓。
【典型病例】 孫某某，男，38歲，漢族，已婚，1993年查體發(fā)現(xiàn)“大三陽”，肝功能正常，未治療。自2001年化驗ALT 70U/L，HBV DNA 105copies/ml，開始應用拉米夫定治療后，肝功能正常，HBV DNA一直陽性，波動于105～107copies/ml，至2005年底停用拉米夫定。2006年12月中旬，工作勞累及飲酒后自覺乏力、食欲下降，未重視及診治。2007年1月出現(xiàn)尿黃，化驗ALT 200U/L，TBIL 100μmol/L，一個月后出現(xiàn)腹水，2007年2月16日收住院?；炇荆耗懠t素升高，最高達TBIL 520.1μmol/L TBIL 438.1μmol/L，ALT 149U/L，AST 141U/L，“大三陽”，HBV-DNA 107copy/ml。DNA序列測定結果：rtV173L，rtL180M，rtA181T及rtM204V多位點突變，診斷：肝炎、肝硬化；乙型；活動性合并腹、胸水。給予中西醫(yī)綜合治療，針對病毒變異，予恩替卡韋雙倍量（1mg/d）治療。經4個月余積極治療后，HBV-DNA下降至104IU/ml，肝功能基本正常出院。出院后繼續(xù)用恩替卡韋雙倍量（1mg/d）治療。肝功能繼續(xù)改善，HBV DNA于出院后1個月未測出并持續(xù)保持陰性，但2007年12月的DNA序列測定為rtV173L，rtL180M及rtM204V突變，遂改治療方案為恩替卡韋（0.5mg/d）加阿德福韋酯（10mg/d），2個月后復查，HBV DNA仍未陰性，DNA序列測定未發(fā)現(xiàn)病毒突變。
【醫(yī)師評述】 該患者是一個典型的多重耐藥的病例，在抗病毒過程中有2個問題值得吸取教訓：①第一次使用拉米夫定多年后在不明確療效的情況下擅自停用；②停用拉米夫定，沒有按照要求密切檢測病情的變化，加上工作勞累及飲酒，導致肝臟嚴重損害。耐藥后處理得當，在入院初，表現(xiàn)為rtV173L，rtL180M，rtA181T及rtM204V多位點突變，因有rtA181T變異，所以當時更改治療為雙倍量的恩替卡韋，而不是拉米夫定耐藥后最常用的拉米夫定加阿德福韋酯治療；當使用雙倍量的恩替卡韋治療一段時間后，隨著rtA181T變異被有效抑制，與拉米夫定相關的rtV173L，rtL180M及rtM204V等位點的變異株又有抬頭。此時及時更改治療為單劑量的恩替卡韋加阿德福韋酯，由于治療及時正確，收到了較好的療效。
