脅痛一證，常與現(xiàn)代臨床的肝炎、膽囊炎、膽石癥等相應(yīng)。以下分型論治，大要都在疏肝理氣或調(diào)理陰陽、化濕祛瘀。但在臨床應(yīng)用中，若為膽石癥，在分型論治的基礎(chǔ)上還有相應(yīng)的排石藥與清熱解毒藥加減應(yīng)用，常用藥有金錢草、海金沙、玄明粉利膽化石；黃芩、連翹、赤小豆、生梓白皮清熱利濕解毒。若伴見黃疸而仍從脅痛論治者，則多加茵陳入藥，詳可參見本章黃疸論治的內(nèi)容。
（一）肝氣郁結(jié)證
1.指導(dǎo)方藥
?。ㄅR床癥狀）
①主癥：脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減。
②兼癥：胸悶腹脹，噯氣，納減，口苦。
③舌脈：舌苔薄白，脈弦。
?。ㄖ笇?dǎo)方藥）
①逍遙散：甘草、當(dāng)歸、茯苓、白芍、白術(shù)、柴胡（生姜、薄荷少許）。
②柴胡疏肝散：陳皮、柴胡、川芎、香附、枳殼、白芍、炙甘草。
?、鄄窈韪紊⒒茫好{痛甚，可加青皮、延胡索增強理氣止痛之力；氣郁化火，加梔子、牡丹皮、黃芩、夏枯草；郁火傷陰，酌配枸杞子、菊花、牡丹皮、梔子；胃失和降，加半夏、陳皮、旋覆花。
2.重點方藥解
逍遙散
《太平惠民和劑局方》
?。ńM成）甘草15g，當(dāng)歸、茯苓、白芍、白術(shù)、柴胡各30g，生姜、薄荷少許。
?。üπВ┦韪谓庥?，養(yǎng)血健脾。
?。ㄖ髦危└斡粞撈⑻撟C。兩脅作痛，頭痛目眩，口燥咽干，神疲食少，或往來寒熱，或月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛，脈弦而虛者。
?。ǚ轿觯┍痉剿螢楦斡粞撈⑷踔C。肝郁血虛則頭痛目眩，月經(jīng)不調(diào)；血虛失養(yǎng)則口燥咽干，肝郁而脾胃虛弱則神疲食少。
君：柴胡，疏肝解郁，條達肝氣。
臣：白芍，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急。
佐：當(dāng)歸，養(yǎng)血和血；白術(shù)、茯苓、甘草，健脾益氣，實土御木；薄荷，透達肝經(jīng)郁熱；生姜，降逆和中，辛散達郁。
使：甘草，調(diào)和諸藥。
?。ㄒc）
?、贇庋骖?。
?、诟纹⑼{(diào)。
?。訙p）
?、俑斡魵鉁^甚，加香附、陳皮以疏肝解郁。
?、谘撋跽?，加熟地黃以養(yǎng)血又稱黑逍遙散。
?、鄹斡艋鹫?，加牡丹皮、梔子以清熱涼血又稱加味逍遙散。
（方歌）逍遙散用歸芍柴，苓術(shù)甘草姜薄偕，疏肝養(yǎng)血兼理脾，丹梔加入熱能排。
（按語）逍遙散為疏肝養(yǎng)血之要方。肝性喜條達，惡抑郁，為藏血之臟，體陰而用陽。若情志不暢，肝木不能條達，則肝體失于柔和，以致肝郁血虛。治宜疏肝解郁，養(yǎng)血健脾之法。方中諸藥，深合《素問·藏氣法時論》“肝苦急，急食甘以緩之”“脾欲緩，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之”之旨，可使肝郁得疏，血虛得養(yǎng)，脾弱得復(fù)。本方的用藥特點是氣血兼顧，肝脾同調(diào)，補肝體而助肝用，立法周全，組方嚴謹，故為調(diào)肝養(yǎng)血之名方。臨床凡見肝郁血虛脾弱者，均可用治。
?。ǘ└文憹駸嶙C
1.指導(dǎo)方藥
?。òY狀）
?、僦靼Y：脅痛脹痛或灼熱疼痛。
?、诩姘Y：口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，或身目發(fā)黃，身熱惡寒。
?、凵嗝}：舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。
?。ㄖ笇?dǎo)方藥）
①龍膽瀉肝湯：龍膽草、澤瀉、木通、車前子、當(dāng)歸、柴胡、生地黃、黃芩、梔子。
②大柴胡湯：柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生姜、枳實、大棗、大黃。
③龍膽瀉肝湯化裁：兼發(fā)熱、黃疸，加茵陳、黃柏；腹脹便溏，加大黃、芒硝；砂石滯膽，加金錢草、海金沙、郁金、硝石礬石散；嘔吐蛔蟲，烏梅丸安蛔，再予驅(qū)蟲。
2.重點方藥解
龍膽瀉肝湯
《醫(yī)方集解》
?。ńM成）黃芩、梔子、澤瀉各9g，龍膽草、木通、生地黃、生甘草、車前子各6g，當(dāng)歸3g。
?。üπВ┣甯文憣嵒?，瀉下焦?jié)駸帷?br />
?。ㄖ髦危└文憣嵒鹕涎鬃C。癥見頭痛目赤，脅痛，口苦，耳聾，耳腫等，舌紅苔黃，脈弦數(shù)有力；肝膽濕熱下注證。癥見陰腫，陰癢，陰汗，小便淋濁，或婦女帶下黃臭等，舌紅苔黃，脈弦數(shù)有力。
（方析）
肝膽實火循經(jīng)上炎，可見脅痛頭痛目赤，口苦，耳聾，耳腫等；肝膽濕熱循經(jīng)下注可見陰腫，陰癢，陰汗，小便淋濁，或婦女帶下黃臭。
君：龍膽草，清肝膽實火，瀉肝膽濕熱。
臣：黃芩、梔子，瀉火解毒，燥濕清熱。
佐：車前子、木通、澤瀉，滲濕泄熱，導(dǎo)濕熱從小便而去；生地黃、當(dāng)歸，養(yǎng)陰補血。
使：柴胡，疏肝，引經(jīng)；甘草，調(diào)和諸藥。
（要點）
?、偾鍨a滲利之中寓養(yǎng)陰補血、暢達肝氣之品，祛邪而不傷正，且順肝喜條達、體陰而用陽之性。
?、跒a火與除濕并用，清上焦實火又祛下焦?jié)駸帷?br />
?、郾痉角甯文?，利濕熱，凡屬肝膽實火上炎，或濕熱下注所致的各種證候，均可使用。以口苦溺赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)有力為證治要點。
?、鼙痉娇嗪讉⑽?，故對脾胃虛寒和陰虛陽亢之證皆非所宜。
?。訙p）
?、偃舾文憣嵒疠^盛者，可去木通、車前子，加黃連加強瀉火。
?、谌魸袷彷p者，可去黃芩、生地黃，加滑石、薏苡仁以增利濕之功。
?、塾袂o生瘡，或便毒懸癰，以及陰囊腫痛，紅熱甚者，去柴胡，加連翹、黃連、大黃以瀉火解毒。
?。ǚ礁瑁埬憺a肝梔芩柴，生地車前澤瀉偕，木通甘草當(dāng)歸合，肝經(jīng)濕熱力能排。
?。ò凑Z）龍膽瀉肝湯為苦寒瀉火，利濕清熱之劑，主治肝火上攻，濕熱下注之證，同時在方劑配伍中兼顧肝之生理特性，故有柴胡之疏肝，生地黃之養(yǎng)陰，當(dāng)歸之補血，且使之苦寒而不傷陰耗血。全方配伍，肝臟體陰而用陽，當(dāng)歸、生地黃護肝體，體用并治。
?。ㄈ鲅杞j(luò)證
1.指導(dǎo)方藥
（癥狀）
?、僦靼Y：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚。
?、诩姘Y：脅下或見癥塊。
?、凵嗝}：舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。
?。ㄖ笇?dǎo)方藥）
①血府逐瘀湯：桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草。
②血府逐瘀湯化裁：跌打損傷積瘀腫痛，加炮山甲（炮穿山甲）、酒軍（酒大黃）、瓜蔞根破瘀散結(jié)止痛；脅下積塊，酌加三棱、莪術(shù)、土鱉蟲破瘀散結(jié)消積，或配用鱉甲煎丸。
2.重點方藥解
血府逐瘀湯
《醫(yī)林改錯》
?。ńM成）桃仁12g，紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝各9g，赤芍、枳殼各6g，川芎、桔梗各5g，柴胡、甘草各3g。
?。üπВ┗钛铕?，行氣止痛。
?。ㄖ髦危┬刂醒鲎C。胸痛，頭痛日久，痛如針刺而有定處，或呃逆日久不止，或內(nèi)熱煩悶，或心悸失眠，急躁易怒，入暮潮熱，唇暗或兩目黯黑，舌黯紅或有瘀斑，脈澀或弦緊。
（方析）瘀血在胸，氣機阻滯，清陽郁遏不升，故胸脅刺痛、頭痛日久不愈，痛如針刺而有定處；胸中血瘀，影響至胃，胃氣上逆，故呃逆；郁滯日久，肝失條達，故急燥易怒；瘀久化熱，瘀熱擾心，故內(nèi)熱煩悶，入暮潮熱心悸失眠；唇、舌、脈均為血瘀之表現(xiàn)。
君：桃仁，破血行滯潤燥；紅花，活血祛瘀止痛。
臣：川芎、赤芍，助君藥活血化瘀；牛膝，祛瘀血，通血脈，引瘀血下行。
佐：當(dāng)歸，活血止痛；生地黃，涼血清熱；柴胡，疏肝解郁，升達清陽；枳殼、桔梗，開胸行氣，使氣行則血行，桔梗尚可載藥上行，兼使藥之用。
使：甘草，調(diào)和諸藥。
?。ㄒc）
①既行血分瘀滯，又解氣分郁結(jié)，活血而不耗血，祛瘀又能生新。
②本方為治療血瘀胸中的常用方劑，以胸痛，痛有定處，舌黯紅或有瘀斑為證治要點。
?、鄯街谢钛铕鏊幬镙^多，故孕婦忌服。
?、芄谛牟⌒慕g痛、風(fēng)濕性心臟病、胸部挫傷與軟骨炎之胸痛，以及腦震蕩后遺癥之頭痛、頭暈，精神抑郁屬血瘀氣滯者，現(xiàn)代常以此方化裁治之。
?、莨谛牟?、中風(fēng)等均為高血壓常見并發(fā)癥。高血壓基礎(chǔ)證即有痰血瘀阻之病機，若并發(fā)冠心病、中風(fēng)，則血瘀更重。本方是治療血瘀病癥的基礎(chǔ)方，在高血壓治療的臨床應(yīng)用極其廣泛。
?。訙p）
?、倩脼樯硗粗痧鰷?，秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒藥、當(dāng)歸、五靈脂、香附、牛膝、地龍。功用活血行氣，祛瘀通絡(luò)，通痹止痛。主治氣血閉阻經(jīng)絡(luò)所致的肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身疼痛，經(jīng)久不愈。
?、诜剿幖訙p可成“通竅活血方”，功用活血通竅，主治瘀阻頭面的頭痛昏暈。
?、勖{下有痞塊，屬血瘀者，可加郁金、丹參以活血祛瘀，消癥化積。
?、苎鼋?jīng)閉、痛經(jīng)者，可去桔梗，加香附、益母草等以活血調(diào)經(jīng)止痛。
（方歌）血府當(dāng)歸生地桃，紅花甘草殼赤芍，柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作勞。
?。ò凑Z）血府逐瘀湯是清代王清任創(chuàng)制的著名方劑，全方不僅散血分瘀滯，又善行氣分郁結(jié)，以化瘀為主，理氣為輔，寓行氣于活血之中，為氣血兼顧之劑。本方的治療范圍較廣泛，不僅用于胸膈瘀血，而且可治療多種瘀血病證，可視為治療血瘀病證的基本方。
?。ㄋ模└谓j(luò)失養(yǎng)證
1.指導(dǎo)方藥
?。ㄅR床癥狀）
?、僦靼Y：脅肋隱痛，悠悠不休，遏勞加重。
?、诩姘Y：口干咽燥，心中煩熱，頭暈?zāi)垦！?br />
?、凵嗝}：舌紅少苔，脈細弦數(shù)。
?。ㄖ笇?dǎo)方藥）
①一貫煎：北沙參、麥冬、當(dāng)歸身、生地黃、枸杞子、川楝子。
?、谝回灱寤茫盒臒┎幻拢铀釛椚?、炒梔子、合歡皮；頭昏目眩，加菊花、女貞子、熟地黃；陰虛火旺，加黃柏、知母、地骨皮。
2.重點方藥解
一貫煎
《續(xù)名醫(yī)類案》
?。ńM成）北沙參、麥冬、當(dāng)歸身各9g，生地黃18～30g，枸杞子9～18g，川楝子5g。
?。üπВ┳剃幨韪?。
?。ㄖ髦危└文I陰虛，肝氣不疏證。胸脘脅痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌紅少津，脈細弱或虛弦。亦治疝氣瘕聚。
?。ǚ轿觯?br />
君：生地黃（重用），滋陰養(yǎng)血，補益肝腎。
臣：北沙參、麥冬、當(dāng)歸身、枸杞子，益陰養(yǎng)血柔肝，配合君藥以補肝體，育陰而涵陽。
佐：川楝子（少量），疏肝泄熱，理氣止痛。
?。ㄒc）
?、僦T藥合用，使肝體得以濡養(yǎng)，肝氣得以條暢，則胸脘脅痛等癥可解。
?、诒痉绞侵委熽幪摎鉁码涿{疼痛的代表方劑。
③由于本方中滋膩之藥較多，故有停痰積飲而舌苔白膩，脈沉弦者，不宜使用。
?、墁F(xiàn)代臨床常用于慢性肝炎、慢性胃炎、胃、十二指腸潰瘍、肋間神經(jīng)痛、神經(jīng)官能癥等屬陰虛氣滯者。
?。訙p）
?、偃舸蟊忝亟Y(jié)，加火麻仁、瓜蔞仁等潤腸通便。
?、谟刑摕峄蚝苟啵拥毓瞧?。
?、厶刀啵迂惸?。
?、苌嗉t而干，陰虧過甚，加石斛；若見胃脘灼痛、嘈雜泛酸者，可加珍珠層粉、牡蠣、海螵蛸或配用左金丸以制酸。
?、菝{脹痛，按之硬，加鱉甲；腹痛或胃脘痛甚，加芍藥、甘草各12g（即《傷寒論》芍藥甘草湯）；胃脘脹痛較劇，兼有氣滯，宜加厚樸花、玫瑰花、佛手等行氣止痛。
?、逕岫?，加知母、石膏；口苦燥，少加黃連。
?、邇勺沭糗?，加牛膝、薏苡仁。
?、嗖幻?，加酸棗仁。
?。ǚ礁瑁┮回灱逯杏玫攸S、沙參杞子麥冬襄，當(dāng)歸川楝水煎服，陰虛肝郁是妙方。
?。ò凑Z）《中風(fēng)詮》：“脅肋脹痛，脘腹搘撐，多是肝氣不疏，剛木恣肆為病。治標(biāo)之法，每用香燥破氣，輕病得之，往往有效。然燥必傷陰，液愈虛而氣愈滯，勢必漸發(fā)漸劇，而香藥、氣藥不足恃矣。若脈虛舌燥，津液已傷者，則行氣之藥，尤為鴆毒。柳洲此方，雖是從固本丸、集靈膏二方脫化而來，獨加一味川楝，以調(diào)肝氣之橫逆，順其條達之性，是為涵養(yǎng)肝陰第一良藥。凡血液不充，絡(luò)脈窒滯，肝膽不馴，而變生諸病者，皆可用之。茍無停痰積飲，此方最有奇功……口苦而燥，是上焦之郁火，故以川楝泄火。楝本苦燥，而入于大劑養(yǎng)陰隊中，反為潤燥之用，非神而明之，何能辨此？方下舌無津液四字，最宜注意，如其舌苔濁垢，即非所宜?！?
