肝衰竭，以往稱重肝（重型肝炎），俗稱肝壞死，是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致它的合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。
?。?）引起肝衰竭的常見(jiàn)原因：在我國(guó)引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如乙醇、化學(xué)制劑等）。在歐美國(guó)家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因，酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性肝衰竭。兒童肝衰竭還可見(jiàn)于遺傳代謝性疾病。
?。?）肝衰竭的分類：2000年以來(lái)，根據(jù)全國(guó)病毒性肝炎防治方案，分為急性重型、亞急性重型、慢性重型肝炎三種。2006年我國(guó)頒布了肝衰竭指南，啟用了新的分類方法，現(xiàn)在肝衰竭被分為四類：急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性（亞急性）肝衰竭、慢性肝衰竭。
急性肝衰竭的特征是，起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭綜合征；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15天～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭綜合征；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性或亞急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門(mén)靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。
分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期。
1）早期：①極度乏力，并有明顯畏食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀。②黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每天上升≥17.1μ mol/L）。③有出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin activity，PTA）≤40%，但＞30%。④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。
2）中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：①出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和（或）明顯腹水；②出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且PTA≤30%，但＞20%。
3）晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者：①有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等。②出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病。③有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。
?。?）肝衰竭的一般治療：內(nèi)科綜合治療肝衰竭：目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。
1）一般支持治療：①臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。②加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù)。③高碳水化物、低脂、適量蛋白質(zhì)飲食；進(jìn)食不足者，每天靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每天6272 kJ（1500 kcal）以上總熱量。④積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子。⑤注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒。⑥注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。
2）針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療
a.針對(duì)病因治療或特異性治療：對(duì)HBV DNA陽(yáng)性的HBV感染引起的急性、亞急性和慢加急性肝衰竭患者應(yīng)盡早在知情同意的基礎(chǔ)上使用能快速、有效抑制病毒且耐藥風(fēng)險(xiǎn)低的核苷（酸）類似物，如恩替卡韋。或者拉米夫定加阿德福韋酯聯(lián)合治療以降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于慢性肝衰竭患者可使用拉米夫定加阿德福韋酯聯(lián)合治療；也可考慮使用恩替卡韋、替比夫定，但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。目前臨床資料尚不很充分，尚需大樣本隨機(jī)對(duì)照的研究。
對(duì)于藥物性肝衰竭，應(yīng)首先停用可能導(dǎo)致肝損害的藥物；對(duì)乙酰氨基酚中毒所致者，給予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療，最好在肝衰竭出現(xiàn)前即用口服活性碳加NAC靜脈滴注。
毒蕈中毒根據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗(yàn)可應(yīng)用水飛薊賓或青霉素G。
b.免疫調(diào)節(jié)治療：目前對(duì)于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見(jiàn)。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（嚴(yán)重酒精性肝炎）等是其適應(yīng)證。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無(wú)嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用。為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素α1等免疫調(diào)節(jié)劑。
c.促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療：為減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。
d.其他治療：可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細(xì)菌易位或內(nèi)毒素血癥；酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型谷胱甘肽等治療。
3）防治并發(fā)癥
a.肝性腦病：①去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等；②限制蛋白質(zhì)飲食；③應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，減少腸源性毒素吸收；④視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥(niǎo)氨酸-門(mén)冬氨酸等降氨藥物；⑤酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡；⑥人工肝支持治療。
b.腦水腫：①有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用；②襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用；③人工肝支持治療。
c.肝腎綜合征：①大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入；②限制液體入量，24小時(shí)總?cè)肓坎怀^(guò)尿量加500～700ml；③腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容或加用特利加壓素（terlipressin）等藥物，但急性肝衰竭患者慎用特利加壓素，以免因腦血流量增加而加重腦水腫；④人工肝支持治療。
d.感染：①肝衰竭患者容易合并感染，常見(jiàn)原因是機(jī)體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等。②肝衰竭患者常見(jiàn)感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等。③感染的常見(jiàn)病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細(xì)菌以及假絲酵母菌等真菌。④一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素，同時(shí)可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗生素前進(jìn)行病原體分離及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥，同時(shí)注意防治二重感染。
e.出血：①對(duì)門(mén)靜脈高壓性出血患者，為降低門(mén)靜脈壓力，首選生長(zhǎng)抑素類似物，也可使用垂體后葉素（單用或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物）。亦可用三腔管壓迫止血，或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血。內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)，可急診手術(shù)治療。②對(duì)彌散性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板，可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對(duì)有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或酚磺乙胺等抗纖溶藥物。
（4）肝衰竭的人工肝支持治療
1）人工肝是什么：我們的肝臟有極強(qiáng)的代償和再生能力，當(dāng)肝臟遭到廣泛損害而出現(xiàn)肝功能衰竭時(shí)，可借助體外機(jī)械、化學(xué)或生物性裝置，暫時(shí)或部分替代肝臟功能，讓過(guò)于勞累的肝臟得以“休息”，使瀕死的肝細(xì)胞恢復(fù)正?；蛟偕梢詭椭颊叨蛇^(guò)危險(xiǎn)期，為其他治療贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)。
人工肝就是這樣一種裝置，可清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境。
人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和組合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效。目前應(yīng)用的非生物型人工肝方法包括血漿置換、血液灌流、血漿膽紅素吸附、血液濾過(guò)、血液透析、白蛋白透析、血漿濾過(guò)透析和持續(xù)性血液凈化療法等。由于各種人工肝的原理不同，因此應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇不同方法單獨(dú)或聯(lián)合使用：伴有腦水腫或腎衰竭時(shí)，可選用血漿置換聯(lián)合持續(xù)性血液凈化療法、血液濾過(guò)或血漿濾過(guò)透析；伴有高膽紅素血癥時(shí)，可選用血漿膽紅素吸附或血漿置換；伴有水電解質(zhì)紊亂時(shí)，可選用血液透析或白蛋白透析。應(yīng)注意人工肝治療操作的規(guī)范化。
生物型及組合生物型人工肝不僅具有解毒功能，而且還具備部分合成和代謝功能，是人工肝發(fā)展的方向，現(xiàn)正處于臨床研究階段。
2）什么時(shí)候使用人工肝
a.各種原因引起的早、中期肝衰竭，PTA在20%～40%之間和血小板> 50×109/L為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見(jiàn)，應(yīng)慎重；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。
b.晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能期。
3）什么時(shí)候不宜應(yīng)用人工肝
a.嚴(yán)重活動(dòng)性出血或彌散性血管內(nèi)凝血者。
b.對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚(yú)精蛋白等高度過(guò)敏者。
c.循環(huán)功能衰竭者。
d.心腦梗死非穩(wěn)定期者。
e.妊娠晚期。
4）人工肝治療有哪些風(fēng)險(xiǎn)？可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。
隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。
?。?）肝移植治療肝衰竭：肝移植是治療晚期肝衰竭最有效的治療手段，肝移植有多種手術(shù)方式，常用的是同種異體原位肝移植。
1）肝衰竭應(yīng)用肝移植的時(shí)機(jī)
a.各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳。
b.各種類型的終末期肝硬化。
2）禁忌肝移植的幾種情況
a.難以控制的全身性感染。
b.肝外有難以根治的惡性腫瘤。
c.難以戒除的酗酒或吸毒。
d.合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變。
e.難以控制的精神疾病。
3）不適宜肝移植的情況
a.年齡大于65歲。
b.肝臟惡性腫瘤伴門(mén)靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移。
c.合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾病。
d.膽道感染所致的敗血癥等嚴(yán)重感染。
e.獲得性人類免疫缺陷病毒感染。
f.明顯門(mén)靜脈血栓形成等解剖結(jié)構(gòu)異常。
?。?）肝衰竭了還能治好嗎：重型肝病的傳統(tǒng)治療常采用內(nèi)科的綜合治療，病死率逐年降低，但仍較高。我國(guó)學(xué)者從20世紀(jì)80年代開(kāi)始研究人工肝技術(shù)來(lái)治療重型肝炎，經(jīng)過(guò)10余年的攻關(guān)和創(chuàng)新研究，隨著我國(guó)肝衰竭診療水平及人工肝臨床應(yīng)用技術(shù)水平的提高，極大降低了我國(guó)重型肝病的病死率。
急性重型肝炎的病死率從原來(lái)的80%降低到20%左右，慢性重型肝炎的病死率從原來(lái)的90%降低到40%左右。
總的來(lái)說(shuō)，要想提高治療肝衰竭成功率，臨床上需要對(duì)患者的高度重視，早期發(fā)現(xiàn)重癥傾向，力爭(zhēng)早診斷，早期加強(qiáng)支持治療，醫(yī)護(hù)密切配合，積極預(yù)防和處理各種并發(fā)癥。
