賈某，男，35歲。1971年6月8日初診。
右脅下脹痛1年余，近1周來病情加重，脅痛如刺。1年前患肝火，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。但常有脅肋不舒，繼而脹痛，晝輕夜重，然尚可堅(jiān)持工作。只是近1周來，疼痛如刺，脹及兩脅，煩躁易怒，夜不安臥，納差，惡心，大便干燥，小便黃赤。診見皮膚及鞏膜無黃染，腹部無移動(dòng)性濁音，肝大肋下3cm，劍突下5cm，觸痛明顯。肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶250U。面色晦暗，精神倦怠。舌質(zhì)紫暗，苔微黃，脈象沉澀。
辨證為肝郁日久，氣滯血瘀，內(nèi)阻絡(luò)脈，脅肋脹痛。治以疏肝解郁，活血化瘀。方用血府逐瘀湯加減。
當(dāng)歸9g，赤芍9g，川芎6g，桃仁6g，紅花6g，柴胡6g，枳殼9g，丹參15g，廣木香3g，郁金9g，甘草6g。3劑。水煎，分3次服。
6月11日二診：脅肋刺痛減輕，但仍覺脅脹不舒，煩躁易怒，睡眠不實(shí)，惡心，便干色黃，原方加梔子9g，連翹9g，板藍(lán)根15g，苦寒清熱解毒；青皮理氣消脹。3劑。用法同前。
6月14日三診：右肋及手掌偶而作痛，脅已不脹，煩躁易怒緩解，睡眠轉(zhuǎn)佳，納食增加，繼守上方，調(diào)整如下：
丹參30g，當(dāng)歸12g，赤芍9g，紅花6g，桃仁9g，柴胡9g，白術(shù)9g，郁金12g，神曲12g，焦山楂12g，板藍(lán)根30g，甘草9g。7劑。水煎，分3次服。
6月21日四診；服藥后右肋及手掌痛基本解除，食欲較正常，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)弦。復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常。觸診：肝大回縮，質(zhì)軟，脾未觸及。獲臨床基本治愈。為鞏固療效，改投逍遙散加減，疏肝解郁，調(diào)理善后。
當(dāng)歸12g，赤芍9g，柴胡9g，茯苓9g，白術(shù)9g，大棗9枚、郁金9g，薄荷4.5g，丹參30g，炙甘草6g。水煎，分3次服。
連進(jìn)10余劑后，自覺無不適體征。
按：本例脅痛，屬慢性肝炎，因氣郁日久，不僅血瘀，而且化熱。臨床上即現(xiàn)脅痛，又現(xiàn)煩躁不得臥。如《素問·刺熱篇》就有：“肝熱病者，先小便黃……脅滿痛，手足躁，不得安臥?！钡恼f法。凡氣郁則脅肋脹痛，血瘀則刺痛不移。脅痛辨證，關(guān)鍵在于從其痛的性質(zhì)來分辨。《景岳全書·脅痛》篇曰：“但察其有形無形，可知之矣。蓋血積有形而不移，或暢通無阻硬拒按，氣痛流行而無跡，或倏聚而倏散?！贝苏搶?duì)脅痛屬氣還是血的辨治，涇渭分明。本案脈證合參，顯系氣滯血瘀，治當(dāng)理氣行血，活血化瘀，選用血府逐瘀湯加減，以歸、芍、桃、紅、丹化瘀通絡(luò)，柴胡、枳殼、郁金、廣木香理氣行滯。臨床癥狀改善后，投以逍遙散加減，重用丹參，以促使肝大消減而獲臨床痊愈。
醫(yī)案出處：《劉選清臨證經(jīng)驗(yàn)選》
