下列病人應(yīng)慎用拉米夫定：
一、３～１２歲乙肝患兒，為及早控制病情發(fā)展，可以慎用。國外的研究報(bào)告證實(shí)，兒童用藥有效而安全，國內(nèi)也不斷有這方面的臨床報(bào)告，指出近期安全性沒有問題。２００１年歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)指出，小兒用拉米夫定１２個(gè)月后，２３％出現(xiàn)“病毒完全抑制效應(yīng)”，認(rèn)為對小兒乙肝有病毒復(fù)制者“非常有效”，兒童劑量按３毫克／千克體重計(jì)算。對此國內(nèi)專家將會(huì)達(dá)成共識。對兒童慢性乙肝給予早期強(qiáng)有力的抗病毒治療，對預(yù)后有非常積極的影響。提出慎用，是因?yàn)閷h(yuǎn)期完全性及療效還應(yīng)積累更多的資料加以評估。
二、代償性、失代償性肝硬化，有病毒復(fù)制指標(biāo)，可考慮慎用，特別是對失代償性肝硬化，醫(yī)師常常束手無策，但有時(shí)應(yīng)用拉米夫定抗病毒治療，可收到意外的療效。
標(biāo)致病毒變異怎么辦乙肝病毒的復(fù)制（繁殖）要依賴 ＤＮＡ多聚酶，它是催化劑，“催化”乙肝病毒的復(fù)制。此酶由８３２個(gè)氨基酸按一定順序排列而成，其中第３３７～６８０位段的氨基酸是乙肝病毒復(fù)制關(guān)鍵的“逆轉(zhuǎn)錄酶”區(qū)，這里正是拉米夫定作用的位點(diǎn)，抑制了逆轉(zhuǎn)錄酶，也就抑制了乙肝病毒ＤＮＡ的合成。在逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)的第５４９～５５２位段排列著４種氨基酸，即酪氨酸（代號Ｙ）、蛋氨酸（代號 Ｍ）、天門冬氨酸（代號Ｄ）和天門冬氨酸（代號Ｄ），簡稱ＹＭＤＤ。應(yīng)用拉米夫定后乙肝病毒變異，指的就是這４種氨基酸中的蛋氨酸（Ｍ）被別的氨基酸取代了，一種是被纈氨酸（代號Ｖ）取代，成為ＹＶＤＤ，另一種被異亮氨酸（代號Ｉ）取代，成為ＹＩＤＤ，這樣，乙肝病毒逆轉(zhuǎn)錄酶就發(fā)生了改變，拉米夫定抑制逆轉(zhuǎn)錄酶的作用也大大下降了。
乙肝病毒發(fā)生變異，是它的本性所決定的———所有病毒（包括乙肝病毒）都容易變異，第一是為了自己的生存而逃避人體免疫細(xì)胞的攻擊，第二是為了反抗藥物的追剿而采取的應(yīng)急措施。不用藥，乙肝病毒照樣可發(fā)生變異，只是用了拉米夫定后會(huì)促進(jìn)這種變異而已。
顯而易見，ＹＭＤＤ變異的乙肝病毒，其逆轉(zhuǎn)錄酶結(jié)構(gòu)也變了，所以復(fù)制能力下降，致病性也下降了，一般不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。
乙肝病人服用拉米夫定后，一般在６～９個(gè)月時(shí)發(fā)生 ＹＭＤＤ變異，用１年后有２０％左右變異，服用時(shí)間每增加１年，變異率可增加２０％。據(jù)臨床觀察，變異后病人有如下幾種情況：①已獲得明顯療效，沒有不適感，轉(zhuǎn)氨酶也不升高。②轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，但低于治療前水平，沒有明顯癥狀。③除了轉(zhuǎn)氨酶輕度升高外，HBVＤＮＡ水平也升高，但多數(shù)低于治療前水平。④血清轉(zhuǎn)氨酶和 HBVＤＮＡ水平高于治療前水平，病情可能加重。⑤發(fā)生肝功能失代償：血清總膽紅素上升，超過５８５微摩／升，黃疸明顯，血清白蛋白少于３５克／升，臨床癥狀明顯。
