乙肝耐藥問題是一直困擾著無數(shù)醫(yī)生和患者的難題。乙肝耐藥，一直困擾著無數(shù)醫(yī)生和患者。在近日召開的2008年港滬國際肝病會議上，全球首個《慢性乙肝抗病毒治療耐藥管理》亞洲地區(qū)調(diào)查報告結(jié)果顯示，99%的受訪醫(yī)生在乙肝抗病毒治療中曾面臨耐藥問題。而在患者發(fā)生耐藥后需要額外負擔(dān)的治療費用中，僅專家門診、住院治療、耐藥檢測等費用，就會使每一位患者在耐藥發(fā)生后的第一年，增加約4000元人民幣的額外費用。專家指出，要避免由耐藥帶來的嚴(yán)重臨床后果和額外的經(jīng)濟及時間成本，在初始治療時，醫(yī)生應(yīng)盡可能地為患者選擇最強效、最低耐藥(即具有高耐藥基因屏障)的抗病毒藥物。
耐藥使治療費大幅增加
據(jù)介紹，《慢性乙肝抗病毒治療耐藥管理》研究的專家組于2008年1月至5月，對來自中國大陸、臺灣地區(qū)、韓國和泰國近600名在乙肝治療方面經(jīng)驗豐富的肝病或傳染科醫(yī)生進行了調(diào)研，結(jié)果有99%的受訪醫(yī)生表示，在乙肝抗病毒治療中曾面臨耐藥問題。
據(jù)介紹，根據(jù)多個國家和地區(qū)的乙肝防治指南，抗病毒治療的首要目標(biāo)是最大限度、長期地抑制乙肝病毒復(fù)制，從而達到治療的最終目標(biāo)。但是耐藥問題卻成為了影響乙肝長期治療成功與否的關(guān)鍵因素，這是包括中國在內(nèi)的全球臨床醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)。
專家指出，乙肝患者一旦發(fā)生耐藥，將導(dǎo)致現(xiàn)有抗病毒治療失效，病毒反彈、ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)升高、肝炎復(fù)發(fā)等一系列嚴(yán)重臨床后果。此時醫(yī)生需要考慮改變現(xiàn)有的抗病毒治療方案(換藥或加藥)，同時為了管理耐藥，患者需要增加門診訪視、實驗室檢查的頻率。
據(jù)該研究報告的估算：在患者發(fā)生耐藥后需要額外負擔(dān)的治療費用中，僅專家門診、住院治療、耐藥檢測等費用，就會在每一位患者耐藥發(fā)生后的第一年，增加約4000元人民幣的額外費用，而這些還沒有包括治療藥物本身的費用、患者就醫(yī)的交通費、誤工費等。另一方面，從耐藥導(dǎo)致的時間成本來看，自耐藥發(fā)生后，患者需要增加原有的門診訪視和實驗室檢查的頻率，這都給耐藥患者增加了額外的時間成本。
“預(yù)防耐藥”才是上策
《慢性乙肝抗病毒治療耐藥管理》調(diào)查報告合作研究者之一、上海瑞金醫(yī)院感染科副主任、臨床病毒研究室主任張欣欣教授指出，目前臨床醫(yī)生對乙肝耐藥的管理一般存在三種策略：即“預(yù)防耐藥”、“預(yù)測耐藥”和“挽救治療”。
張欣欣介紹，目前中國絕大多數(shù)醫(yī)院沒有專業(yè)的耐藥檢測設(shè)備，因此在患者使用耐藥發(fā)生率較高的抗病毒藥物進行治療后，臨床醫(yī)生大多采用HBVDNA檢測的方式(主要檢測病毒是否存在復(fù)制和病毒量)來監(jiān)測患者是否發(fā)生耐藥;而國產(chǎn)DNA檢測的靈敏度存在較大差異，因此醫(yī)生無法及時、準(zhǔn)確地在患者早期治療時通過監(jiān)測來“預(yù)測”患者是否發(fā)生耐藥，從而錯過了患者最佳挽救治療時間。
因此，“預(yù)測耐藥”的策略在中國往往由于無法真正做到及時、準(zhǔn)確的預(yù)測，而被認為在臨床實踐中的可行性較差。
調(diào)查中，有超過77%的中國受訪醫(yī)生表示，“預(yù)防耐藥”才是保護患者遠離耐藥困擾的最佳策略。對于大多數(shù)臨床醫(yī)生來講，“預(yù)防耐藥”策略，不僅臨床可行性較大，而且除了可以保證比較好的治療效果外，還可以有效幫助患者避免因耐藥而造成的額外經(jīng)濟與時間成本。
因此“預(yù)防耐藥”是從治療一開始就拿起最強效的武器，走一條步步為營、嚴(yán)防死守將病毒牢牢控制的道路，是患者在對抗乙肝病毒耐藥戰(zhàn)斗中應(yīng)采取的上策;而“預(yù)測耐藥”則是患者在選擇了較弱的武器之后，所采取的走一步看一步的被動策略，是中策;“挽救治療”則是患者手中較弱的武器不敵病毒的反攻之后，所采取的補救措施，是耐藥管理中的下策。
初治乙肝應(yīng)首選低耐藥藥物
名詞解釋：
預(yù)防耐藥：指在乙肝患者初始治療時，選擇降病毒能力強、耐藥發(fā)生率低的抗病毒藥物，積極主動降低耐藥風(fēng)險，最大限度地避免耐藥發(fā)生，其本質(zhì)是一種預(yù)防策略。
預(yù)測耐藥：指在患者使用耐藥發(fā)生率較高(即具有低耐藥基因屏障)的抗病毒藥物進行治療后，根據(jù)患者早期治療的應(yīng)答情況及時調(diào)整、改變現(xiàn)有治療策略，以延緩或相對降低耐藥的風(fēng)險，其本質(zhì)是一種隨訪觀察策略。
挽救治療：指在患者發(fā)生耐藥之后，才改變現(xiàn)有的抗病毒治療方案(加藥或者換藥)，其本質(zhì)是一種補救策略。
然而，“預(yù)防耐藥”的策略在臨床上應(yīng)用起來卻有一定困難。與會專家表示，這些困難主要來自于患者的不理解。張欣欣說：“目前多個國家、地區(qū)的乙肝防治指南均推薦，在乙肝初始治療時，就應(yīng)盡可能地選擇最強效、最低耐藥的抗病毒藥物?！比欢@些高效藥物也意味著高價。
據(jù)了解，在中國目前獲得批準(zhǔn)用于慢性乙肝治療的四種核苷類藥物中，拉米夫定類和阿德福韋類藥物五年的耐藥發(fā)生率分別為70%和29%;替比夫定類藥物用于e抗原陽性患者和e抗原陰性患者兩年的耐藥發(fā)生率分別為21.6%和8.6%;而恩替卡韋類藥物由于在初治患者中能產(chǎn)生高耐藥基因屏障，其五年的耐藥發(fā)生率僅為1.2%。不過，恩替卡韋類藥物在療效強、耐藥發(fā)生率低的同時，價格也比其他藥物貴了差不多50%。因此，如果醫(yī)生在一開始就給患者用這類藥物的話，患者往往會抱怨：“怎么不先給我用便宜的藥試試，不行才用‘貴藥’?”
對此，張欣欣認為，越來越多的研究提示，早期病毒學(xué)應(yīng)答情況是預(yù)測耐藥發(fā)生率的重要指標(biāo)。在治療早期把病毒抑制得越低，出現(xiàn)耐藥的可能性就越小。而且，這種患者眼中的“貴藥”從單片的費用看，價格確實比其他藥物高了，但從長遠來看，患者耐藥的發(fā)生率降低，反而能節(jié)省下專家門診、住院治療、耐藥檢測等費用。因此，這些療效強、耐藥低的藥物已被多個乙肝防治指南推薦為慢性乙肝患者初始治療一線用藥中的優(yōu)先選擇?！拔覀兘ㄗh，如果經(jīng)濟條件許可，患者應(yīng)該盡可能在初次治療時就選擇病毒抑制作用強的藥物?！?/P>
