乙肝治療:乙肝的癥狀？治療？控制？
乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一種世界性疾病。發(fā)展中國家發(fā)病率高
乙肝HBV感染的特點為臨床表現(xiàn)多樣化，潛伏期較長（約45～160日，平均60～90日）。
★癥狀
1.急性乙型肝炎起病較甲型肝炎緩慢。
?。?）黃疸型臨床可分為黃疸前期、黃疸期與恢復(fù)期，整個病程2～4個月。多數(shù)在黃疸前期具有胃腸道癥狀，如厭油、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、乏力等，部分患者有低熱或伴血清病樣癥狀，如關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、皮疹等，較甲型肝炎常見。其病程進展和轉(zhuǎn)歸與甲型肝炎相似，但少數(shù)患者遷延不愈轉(zhuǎn)為慢性肝炎。
?。?）無黃疸型臨床癥狀輕或無癥狀，大多數(shù)在查體或檢查其他病時發(fā)現(xiàn)，有單項ALT升高，易轉(zhuǎn)為慢性。
2.淤膽型
與甲型肝炎相同。表現(xiàn)為較長期的肝內(nèi)梗阻性黃疸，而胃腸道癥狀較輕，肝臟腫大、肝內(nèi)梗阻性黃疸的檢查結(jié)果，持續(xù)數(shù)月。
3.慢性乙型肝炎病程超過6個月。
（1）慢性遷延性肝炎（慢遷肝）臨床癥狀輕，無黃疸或輕度黃疸、肝臟輕度腫大，脾臟一般觸不到。肝功能損害輕，多項式表現(xiàn)為單項ALT波動、麝濁及血漿蛋白無明顯異常，一般無肝外表現(xiàn)。
?。?）慢性活動性肝炎（慢活肝）臨床癥狀較重、持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)，體征明顯，如肝病面容、蜘蛛痣、肝掌，可有不同程度的黃疸。肝臟腫大、質(zhì)地中等硬，多數(shù)脾腫大。肝功能損害顯著，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，麝濁明顯異常，血漿球蛋白升高，A/G比例降低或倒置。部分患者有肝外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎、腎炎、干燥綜合征及結(jié)節(jié)性動脈炎等。自身抗體檢測如抗核抗體、抗平滑肌抗體及抗線粒體抗體可陽性。也可見到無黃疸者及非典型者，雖然病史較短，癥狀輕，但具有慢性肝病體征及肝功能損害；或似慢性遷延性肝炎，但經(jīng)肝組織病理檢查證實為慢性活動性肝炎。
近年隨著HBV-DNA前C基因突變的研究進展，現(xiàn)有的學(xué)者主張按HBeAg及抗-HBe情況將慢性乙型肝炎分為兩種：①HBeAg陽性慢性肝炎（典型慢性乙型肝炎）由HBV野型株感染所致，其病程經(jīng)過中有HBeAg陽性和抗-HBe陽性兩個階段。符合既往的看法，HBeAg陽性代表體內(nèi)HBV復(fù)制活躍，血清中HBV-DNA陽性，肝功能損害且有肝組織的病理變化。當(dāng)HBeAg轉(zhuǎn)陰，抗-HBe轉(zhuǎn)陽，代表HBV復(fù)制減弱或停止，血清中HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，肝功能恢復(fù)正常，肝組織病變改善。②抗-HBe陽性慢性肝炎（非典型慢性乙型肝炎）認為由HBV前C基因突變株感染所致。其血清中HBeAg陰性、抗-HBe陽性，體內(nèi)HBV-DNA仍進行復(fù)制，肝臟顯示進展的嚴重病變，易發(fā)展為重型肝炎.
4.重型乙型肝炎
?。?）急性重型肝炎（暴發(fā)性肝炎）起病似急性黃疸型肝炎，但有高度乏力顯著消化道癥狀，如嚴重食欲不振，頻繁惡心、嘔吐、腹脹，于發(fā)病后10日內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病。多數(shù)于病后
3～5日首先出現(xiàn)興奮、欣快、多語、性格行為反常，白天嗜睡夜間不眠，日夜倒錯，視物不清，步履不穩(wěn)等。定向力及計算力出現(xiàn)障礙，進一步發(fā)展為興奮、狂躁尖聲喊叫，病情嚴重者可表現(xiàn)為腦水腫而致顱壓增高癥，如血壓增高，球結(jié)膜水腫，甚至兩側(cè)瞳孔不等大，出現(xiàn)腦疝，因此預(yù)防和積極治療腦水腫，防止腦疝，對搶救患者有重要意義。黃疸出現(xiàn)后迅速加深，肝濁音區(qū)縮小及明顯出血傾向。一般無腹水或晚期出現(xiàn)，常于3內(nèi)死于腦疝、出血等并發(fā)癥。
?。?）亞急性重型肝炎起病與一般急性黃疸型肝炎相同，于發(fā)病后10日以后病情加重，表現(xiàn)為高度乏力、腹脹、不思飲食、黃疸逐日加深，明顯出血傾向為特點。至后期出現(xiàn)肝腎綜合征和肝性腦病。病程為數(shù)周至數(shù)月。本型易發(fā)展為壞死后性肝硬化。也可有起病后以肝性腦病為首發(fā)癥狀，只是病史超過期10日，其他均似急性重型肝炎。
?。?）無癥狀HBsAg攜帶者大多數(shù)無癥狀，于體檢時發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，肝功能正?；虿糠钟袉雾桝LT升高。體征較少。
老年病毒性肝炎的臨床特點為起病較緩慢，自覺癥狀輕與病情嚴重程度不一致?；謴?fù)慢，易慢性化，以重型肝炎及慢活肝發(fā)病率較高，其中以亞急性及慢性重型肝炎較多見。
應(yīng)根據(jù)臨床類型、病原學(xué)的不同型別采取不同的治療措施?？偟脑瓌t是：以適當(dāng)休息、合理營養(yǎng)為主，選擇性使用藥物為輔。應(yīng)忌酒、防止過勞及避免應(yīng)用損肝藥物。用藥要掌握宜簡不宜繁。
★控制
一.急性肝炎的治療
早期嚴格臥床休息最為重要，癥狀明顯好轉(zhuǎn)可逐漸增加活動量，以不感到疲勞為原則，治療至癥狀消失，隔離期滿，肝功能正?？沙鲈?。經(jīng)1～3個月休息，逐步恢復(fù)工作。
飲食以合乎患者口味，易消化的清淡食物為宜。應(yīng)含多種維生素，有足夠的熱量及適量的蛋白質(zhì)，脂肪不宜限制過嚴。如進食少或有嘔吐者，應(yīng)用10%葡萄糖液1000～1500ml加入維生素C3g、肝太樂400mg、普通胰島素8～16U，靜脈滴注，每日1次。也可加入能量合劑及10%氯化鉀。熱重者可用菌陳胃苓湯加減；濕熱并重者用菌陳蒿湯和胃苓合方加減；肝氣郁結(jié)者用逍遙散；脾虛濕困者用平胃散。有主張黃疸深者重用赤芍有效。一般急性肝炎可治愈。
二.慢性肝炎的治療
主要包括抗病毒復(fù)制、提高機體免疫功能、保護肝細胞、促進肝細胞再生以及中醫(yī)藥治療、基礎(chǔ)治療及心理治療等綜合治療。因病情易反復(fù)和HBV復(fù)制指標持續(xù)陽性，可按情況選用下列方法：
1.抗病毒治療
對慢性HBV感染，病毒復(fù)制指標持續(xù)陽性者，抗病毒治療是一項重要措施。目前抗病毒藥物，效果都不十分滿意。應(yīng)用后可暫時抑制HBV復(fù)制，停藥后這種抑制作用消失，使原被抑制的指標又回復(fù)到原水平。有些藥物作用較慢，需較長時間才能看到效果。由于抗病毒藥物的療效有限，且僅當(dāng)病毒復(fù)制活躍時才能顯效，故近年治療慢性乙型肝炎傾向于聯(lián)合用藥，以提高療效。
?。?）干擾素（Interferons，IFN）是目前公認的對HBV復(fù)制有一定作用的藥物。其作用機制為：①阻斷病毒繁殖和復(fù)制，主要通過抗病毒蛋白（AVP），導(dǎo)致mRNA裂解，阻止HBV復(fù)制；②誘導(dǎo)受感染肝細胞膜Ⅰ類MHC抗原表達。促進Tc細胞的識別和殺傷效應(yīng)。目前臨床主要采用基因工程干擾素，包括干擾素α-1b、α-2a、α-2b。①重組干擾素α-2b（干擾能，IntronA）：每次300萬U，肌肉注射，每日1次連用1周后改為隔日1次，療程3～6月。HBeAg及HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率可達30～70%，抑制HBV復(fù)制效果肯定。但絕大多數(shù)仍HBeAg持續(xù)陽性，可能與HBV-DNA整合有關(guān)。②α1型基因工程干擾素（干擾靈）：每次200萬～600萬U，肌肉注射，每日1次，療程2個月，近期HBeAg轉(zhuǎn)陰率55%。
干擾素的療效，各家報告不一，HBeAg陰轉(zhuǎn)率一般在40%～50%。為了提高療效，有用皮質(zhì)激素撤除后再用干擾素，但需注意病情較重的慢活肝忌用，否則可使病情惡化。對認為由前C基因突變的HBV感染者，即抗-HBe陽性、HBV-DNA陽性的慢性肝炎，采用大劑量干擾素，療效不理想。β及γ干擾素對HBV復(fù)制療效不如α-IFN。
影響干擾素療效的因素：①慢活肝優(yōu)于慢遷肝；②女性較男性療效好；③ALT增高者療效優(yōu)于ALT正常者；④HBsAg、HBeAg、HBV-DNA效價低者療效較好；⑤未用過抗病毒藥物和免疫抑制劑者療效較用過無效者好；⑥劑量與療程，大劑量與長療程者似較好。
副作用與療程長短、劑量大小有關(guān)。最常見是“流感樣癥候群”，表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、乏力等。但繼續(xù)應(yīng)用或減量后常逐漸減輕。多為一過性發(fā)熱，常見于首劑，未發(fā)現(xiàn)和療效的關(guān)系。也可引起白細胞減少、血小板減少等，停藥后常自然恢復(fù)，不能影響治療。目前多認為與其他抗病毒藥或免疫調(diào)節(jié)藥聯(lián)用、可能提高療效。
?。?）無環(huán)鳥苷（Acyclovir，ACV，國產(chǎn)阿普洛韋）：此藥為核苷類似物，對各種DNA病毒有抑制作用，它在體內(nèi)經(jīng)胸腺嘧啶激酶（TK）活化轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂锌共∷鼗钚缘娜姿釤o環(huán)鳥苷，后者具有抑制DNAp和中止病毒DNA鏈延伸作用，因此對具有TK的病毒如皰疹病毒作用較好，HBV不具有TK，故作用一般，多認為與干擾素合用療效較好。用法為每日15mg/kg，分上下午稀釋后靜脈滴注，持續(xù)2小時，每日1次，連用30日，然后停15日再用15日，療程為60日。國內(nèi)報告療效不一，效果不如α-干擾素。
（3）阿糖腺苷（Ara-A）及單磷酸阿糖腺苷（Ara-AMP），兩者均為嘌呤類似物，能選擇性抑制病毒DNAP和核苷酸還原酶活性，阻止DNA型病毒復(fù)制。由于Ara-A、Ara-AMP副作用較大，近年已少用。
?。?）聚肌胞（PolyI：C）：為人工合成的干擾素誘導(dǎo)劑，國內(nèi)應(yīng)用較久，療效一直未能肯定。對慢乙肝療效不顯著。用法為4mg，肌肉注射，每周2次，療程3～6月。
2.免疫調(diào)節(jié)藥目的在于提高抗病毒免疫。
?。?）胸腺肽：通過影響cAMP而增強T細胞活性。用法為每日10～20mg，肌肉注射或靜脈滴注，療程2～3月。
?。?）白細胞介素2(IL-2)能刺激免疫效應(yīng)細胞增殖及誘生γ-干擾素。用法為每日1000～2000U，肌肉注射，每日1次，療程28～56日。部分患者HBeAg轉(zhuǎn)陰。
?。?）淋巴因子激活性殺傷細胞（(Lymphokine-activitedKillerCell，簡稱LAK細胞），系用淋巴因子（如IL-2和γ-IFN）刺激其前體細胞而得。國內(nèi)報告可使部分患者HBeAg及HBV-DNA轉(zhuǎn)陰。
3.保護肝細胞藥物
?。?）益肝靈由水飛薊草種子提取的黃體甙，可穩(wěn)定肝細胞膜，促進肝細胞再生。用法為每次2片、每日3次，療程3月。
?。?）強力寧自甘草中提取的甘草甜素，對四氯化碳中毒性肝損害有效，對肝炎治療，以降酶作用較好，停藥后有反跳?，F(xiàn)有同類產(chǎn)品甘利欣注射液，經(jīng)研究降酶效果優(yōu)于強力寧。用法為150mg加入10%葡萄糖液靜脈滴注，每日1次，療程1～2月，注意對心、腎功能衰竭、嚴重低血鉀、高血鈉癥禁用。孕婦及嬰幼兒不宜用。
?。?）齊墩果酸片：用法為80mg，每日3次服用，療程3月。聯(lián)苯雙酯，用法為15～25mg，每日3次服用，轉(zhuǎn)氨酶正常后減量維持，療程6月。均有降酶作用。
三.重型肝炎的治療
參閱暴發(fā)性肝衰竭治療部分。
四.無癥狀HBsAg攜帶者的治療
凡有HBV復(fù)制指標陽性者，適用抗病毒藥物治療，首選α-IFN。
總之，乙型肝炎抗病毒治療，經(jīng)藥物研究指出，其關(guān)鍵在于藥物能否抑制HBV的超螺旋共價閉合環(huán)形DNA(cccDNA)，而現(xiàn)有抗病毒藥對肝細胞核中病毒cccDNA無作用，故停藥后cccDNA重新工為病毒復(fù)制中轉(zhuǎn)錄的模板，病毒復(fù)制。近來肝炎的生物靶向治療有報道，反義核糖核酸可封閉病毒復(fù)制的關(guān)鍵編碼基因，這種基因水平的靶向治療可能給乙肝治療帶來新的希望。所以乙肝治療還需注重對癥支持療法，中西藥物綜合治療。
