患者姜某，男性，36歲，經(jīng)理，乙肝“大三陽”15余年，乏力、納差、下肢浮腫1月，于2007年3月住我院?；颊逪BV DNA陽性伴肝功能異常6年，因同事好友服拉米夫定發(fā)生病毒耐藥，療效不佳，以及本人工作較忙碌，拒絕抗病毒治療，而用保肝降酶藥物治療。患者因工作關(guān)系，經(jīng)常應(yīng)酬飲酒，幾乎每日都要250～400克白酒，偶然飲酒500克以上，時(shí)有醉酒，2004年B超提示有肝硬化。2007年1月因生意繁忙應(yīng)酬不斷，倍感疲勞，但仍未就醫(yī)，飲酒照常，1個(gè)月后因乏力、納差、下肢浮腫在家人陪同下到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查肝功能生化指標(biāo)明顯異常，HBV DNA滴度升高，B超示肝硬化多發(fā)結(jié)節(jié)、脾腫大，因療效不佳于2007年3月來我院就診入院。
入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查情況如下：
HBV M示乙肝“大三陽”，HBV DNA3.09×105拷貝/毫升，ALT為874單位/升，AST為651單位/升，A/G為28.2/41.5克/升，TBIL為69.4微摩/升，WBC為3.2×109/升，HB為11.8克/升，PLAT為56×109克/升，AFP為139微克/升，B超示肝硬化、門靜脈14.5毫米、脾腫大、腹水，腹部CT示肝硬化、肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，脾腫大，中等量腹水，診斷e抗原陽性慢性乙肝，失代償期肝硬化，脾功能亢進(jìn)，門靜脈高壓。
予恩替卡韋0.5毫克/日抗病毒治療，同時(shí)予甘草酸、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、谷胱甘肽等保肝降酶靜脈滴注，每日補(bǔ)充白蛋白10～20克等對(duì)癥處理，但患者自覺癥狀無好轉(zhuǎn)，反而有疲乏、納差、腹脹明顯加重現(xiàn)象。繼治療1周，查HBV DNA4.38×104拷貝/毫升，ALT為264單位/升，AST為431單位/升，TBIL為133.2微摩/升，B超示肝硬化伴脾腫大，大量腹水。經(jīng)病房醫(yī)生討論，停用恩替卡韋，改用拉米夫定100毫克/日治療，同時(shí)加強(qiáng)退黃治療，繼續(xù)補(bǔ)充白蛋白及利尿治療。治療2周，查HBV DNA2.30×103拷貝/毫升，ALT為161單位/升，AST為281單位/升，A/G為39/39.8克/升，TBIL為60.4微摩/升，患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼治療2周，查HBV DNA轉(zhuǎn)陰，ALT為44單位/升，AST131單位/升，A/G為41/39.5克/升，TBIL為42.6微摩/升，AFP56.7微克/升腹水消失，患者自覺癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。于2007年6月出院，囑必須徹底忌酒，繼續(xù)拉米夫定抗病毒及對(duì)癥治療，定期隨訪檢查各項(xiàng)指標(biāo)。2007年12月（出院半年），查HBV M示轉(zhuǎn)“小三陽”，HBV DNA陰性，ALT、AST正常，A/G為40.6/37.5克/升。繼續(xù)服藥，并定期隨訪檢查。治療2年余，維持“小三陽”，但HBV DNA3.5×103拷貝/毫升，發(fā)生YMDD變異，肝功能正常，加用賀維力繼抗病毒治療，1個(gè)月后HBV DNA小于103拷貝/毫升，肝功能正常，B超仍示肝硬化，肝內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)，仍有脾腫大。
該患者發(fā)現(xiàn)感染乙肝病毒15余年，且查有病毒復(fù)制指標(biāo)多年，每年查ALT升高，由于對(duì)抗病毒藥物了解不夠，而拒絕抗病毒治療，使肝功能反復(fù)波動(dòng)，肝組織損傷不斷加重，更嚴(yán)重的是患者因工作關(guān)系幾乎每日要應(yīng)酬飲酒，且每日飲酒量較大，（大多為白酒）并時(shí)有醉酒，更是火上加油，入院之前已發(fā)生混合性肝硬化（乙肝加酒精肝）。
眾所周知，乙肝病毒是較難清除的肝炎病毒，乙肝病毒所致肝硬化絕非一朝一夕，而是病毒不斷復(fù)制，誘發(fā)人體產(chǎn)生特異性免疫致肝細(xì)胞炎癥壞死，肝組織屢遭損傷，肝小葉漸被侵蝕，由此潛移默化數(shù)年至數(shù)十年，才發(fā)展成肝硬化，尤其活動(dòng)性肝炎，肝功能反復(fù)波動(dòng)或像被蟲蛀一樣，增生的纖維乘虛伸入，將肝小葉重新劃分、重新組合，這樣慢性活動(dòng)性肝炎就發(fā)展至肝硬化階段，或兩者并存，可以認(rèn)為慢性活動(dòng)性肝炎是肝硬化的前奏，防止乙肝肝硬化應(yīng)從活動(dòng)性肝炎抗病毒治療為重點(diǎn)。
嗜酒可致肝硬化。在“美酒佳釀”背后，蘊(yùn)藏這無窮的隱匿。酒中所含的酒精，對(duì)人體所造成的損傷是多方面的，但其最大的隱患莫過于酒精性肝病，嚴(yán)重者則造成酒精性脂肪肝，更有甚者可致酒精性肝炎，兩者均可發(fā)展至酒精性肝硬化。
目前多數(shù)研究認(rèn)為，持續(xù)5年以上每日攝入酒精超過40克，有48％飲酒者會(huì)有不同程度的酒精性肝病，每日飲80～100克酒精，酒精性肝病危險(xiǎn)增加5倍，每日攝入超過160克則增加25倍。每日飲含酒精80克酒即可引起ALT升高，持續(xù)大劑量飲酒數(shù)周至數(shù)月，多數(shù)可發(fā)生酒精性脂肪肝或酒精性肝炎，若持續(xù)大量飲酒達(dá)15年以上，75％可發(fā)生肝硬化。也有材料發(fā)現(xiàn)每日飲含酒精180克以上的酒，數(shù)年即可發(fā)生酒精性肝硬化，壽命明顯較不飲酒者縮短，因而慢性乙肝患者飲含酒精量高的酒較不飲酒者發(fā)生肝硬化要早15年左右。
本例患者患有慢性乙肝，又每日飲酒繼而發(fā)生肝硬化失代償，是一個(gè)深刻教訓(xùn)，勸告慢性乙肝患者：①必須無條件戒酒，無論是紅酒、白酒還是啤酒，做到滴酒不沾。②節(jié)假日或有應(yīng)酬時(shí)應(yīng)以飲料替代。③不輕信解酒藥，這些“藥”并不能把吃進(jìn)去的酒“解掉”，只含有提神作用的物質(zhì)，使飲酒者感到好像頭腦清醒。④定期檢查HBV DNA、肝功能、B超和CT，如前二者符合抗病毒條件，必須遵循醫(yī)生意見進(jìn)行抗病毒治療。
