酒精肝:酒精性肝病的分類(lèi)及其診斷標(biāo)準(zhǔn)若干問(wèn)題
雖然國(guó)內(nèi)外對(duì)酒精性肝病的研究已有幾十年的歷史,有關(guān)酒精在體內(nèi)的代謝途徑、酒精性肝病發(fā)病機(jī)制、診斷及防治等方面也取得了進(jìn)展,但有關(guān)酒精性肝病的分型及其診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)共識(shí)性意見(jiàn),現(xiàn)就此方面的若干問(wèn)題作一探討。
一、關(guān)于嗜酒與酒精性肝病
飲酒成癖即為嗜酒者,也稱酒依賴者,在日本又稱習(xí)慣性飲酒者,其特征為心理上追求酒,不喝不行,一旦斷酒會(huì)出現(xiàn)戒酒反應(yīng)。
酒依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn):①?gòu)?qiáng)烈的飲酒渴求;②酒癮發(fā)作時(shí)間固定;③飲酒意向高于一切活動(dòng);④清晨空腹飲酒;⑤不飲酒時(shí)出現(xiàn)生理和心理癥狀;⑥戒酒后易重新酗酒。具備其中三條就可診斷為酒依賴。
按嗜酒程度中國(guó)常分為二類(lèi):①普通嗜酒者:每日飲含酒精≥40ｇ的酒;②重度嗜酒者:每日飲含酒精≥100ｇ的酒,均連續(xù)5年以上者。
日本則分為:①習(xí)慣性飲酒者:平均每天飲清酒量≥3合(折合酒精69ｇ/ｄ);②大量飲酒者:平均每天飲清酒量≥5合(折合酒精115ｇ/ｄ),且連續(xù)5年以上。
大量研究表明,飲酒的量和持續(xù)時(shí)間與酒精性肝病密切相關(guān)。Ｐｅｑｕｉｇｎｏｔ等報(bào)道,每日飲含酒精40～60ｇ的酒,發(fā)生肝硬化的相對(duì)危險(xiǎn)性升高6倍;每日飲60～80ｇ,其相對(duì)危險(xiǎn)性為14倍;每日飲210ｇ,22年后有50%的嗜酒者發(fā)生酒精性肝硬化。但也有人認(rèn)為,每日飲含酒精35ｇ的酒,也可引起酒精性肝病,尤其我國(guó)居民。根據(jù)浙江地區(qū)的酒精性肝病流行病學(xué)調(diào)查材料顯示,每日飲含酒精45ｇ的酒,5年以上者,有29.8%的嗜酒者患有不同程度的酒精性肝病。
二、關(guān)于酒精性肝病的分類(lèi)
1.歐美分類(lèi)法:歐美多數(shù)國(guó)家將酒精性肝病分為三型,即:酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。近年來(lái),歐美各國(guó)在酒精性肝炎和酒精性肝硬化之間增加了酒精性肝纖維化一型,因此有四型分類(lèi)法。歐美諸國(guó)的三或四型分類(lèi)法雖簡(jiǎn)單實(shí)用,但尚有大量輕癥酒精性肝病病人被遺漏,使其在早期病變較輕階段未得到及時(shí)的戒酒和治療,所以此分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不夠全面。到20世紀(jì)70年代美國(guó)和丹麥學(xué)者在上述三型之前,再加“接近正?！币恍汀５聡?guó)和英國(guó)的學(xué)者同期亦提出“接近正?！薄?a href="http://yogiovani.com/zhifanggan/" target="_blank" class="keylink">脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化、酒精性肝硬化的五型分類(lèi)法。
2.日本分類(lèi)法:第一次分類(lèi)(1979年):通過(guò)調(diào)查94所醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院10年間的酒精性肝病病例,將酒精性肝病分為:①酒精性脂肪肝;②酒精性肝炎;③酒精性肝硬化;④酒精性肝損害。
第二次分類(lèi)(1986年):經(jīng)過(guò)10年的實(shí)踐,提出六型分類(lèi):①酒精性脂肪肝;②酒精性肝炎;③酒精性肝硬化(其中合并肝細(xì)胞癌者要加以記載);④酒精性肝纖維化(合并脂肪肝的纖維化,即脂肪肝+肝纖維化病例歸入此類(lèi));⑤“習(xí)慣性飲酒者”的慢性肝炎;⑥非特異性變化或正常肝。附重癥酒精性肝損害,即臨床癥狀表現(xiàn)為重癥,發(fā)病大約1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)重癥肝炎癥狀或死亡者。
第三次分類(lèi)(1994年):分為十型:①非特異性變化;②酒精性脂肪肝;③酒精性肝纖維化;④酒精性肝炎;⑤重癥型酒精性肝炎;⑥“大量飲酒者”慢性肝炎;⑦酒精性肝硬化;⑧“大量飲酒者”肝癌;⑨臨床型酒精性肝損害,符合“酒精性”或“酒精性+病毒性”條件,但缺乏肝活檢所見(jiàn),又不能列入上述任何一型者。⑩可疑酒精性肝損害,即戒酒后病例,未能繼續(xù)觀察其病情變化,或雖經(jīng)肝組織學(xué)檢查,但仍未能觀察到酒精性肝損害的典型所見(jiàn)。
日本自1979年到1994年,經(jīng)過(guò)15年的實(shí)踐和兩次修訂過(guò)程。1994年的十型分類(lèi)屬當(dāng)前較詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn),但較繁瑣,臨床醫(yī)師難于掌握。且對(duì)脂肪肝和纖維化,未劃定輕、中、重程度,使戒酒或治療后不易對(duì)比療效。
3.中國(guó)分類(lèi)法:到目前為止,我國(guó)有關(guān)方面的報(bào)道較少,尚無(wú)統(tǒng)一的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。
1993年北京中日友好醫(yī)院提出酒精性肝病的六型分類(lèi):①酒精性脂肪肝(ＡＦＬ);②酒精性肝炎(ＡＨ);③酒精性肝纖維化(ＡＦ);④酒精性肝硬化(ＡＣ);⑤輕癥酒精性肝病(ＡＭＬ);⑥酒精性肝病合并慢性病毒性肝炎(ＡＣＨ)。為了臨床和病
理醫(yī)生易于掌握分類(lèi)和觀察療效,該院于1995年進(jìn)一步將六型修改為五型分類(lèi)法:①輕癥酒精性肝病(ＡＭＬ);②酒精性脂肪肝,并分級(jí)為:輕度、中度和重度脂肪肝;③酒精性肝炎(ＡＨ),對(duì)有肝性腦病、上消化道出血、肺炎、急性腎功能衰竭、凝血
酶原時(shí)間延長(zhǎng)及活動(dòng)度低于50%等臨床癥狀表現(xiàn)重,并約1個(gè)月內(nèi)死亡者診斷為重癥酒精性肝炎;④酒精性肝纖維化(ＡＦ),并分為1級(jí)(輕度)、2級(jí)(中度)、3級(jí)(重度)、4級(jí)(早期肝硬化);⑤酒精性肝硬化(ＡＣ)。如遇乙型肝炎或丙型肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性病例,注明合并何種肝炎病毒感染。
三、酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)
雖然,酒精性肝病的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)與其他原因所致的肝病有很多相似之處,但又有其固有的一些特點(diǎn),尤其是一些血清學(xué)指標(biāo)的變化。1990年11月日本對(duì)“酒精性”一詞的含義做了如下闡述,提出了酒精性肝病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1.酒精性肝病系習(xí)慣性飲酒者,或大量飲酒者,但女性為男性飲酒量的2/3。另外Ⅱ型乙醛脫氫酶(ＡＬＤＨ2)活性缺乏或低下者,即使每天飲酒量不足3合,也容易引起酒精性肝損害。
2.戒酒后,血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ＡＳＴ)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ＡＬＴ)活性明顯改善,4周內(nèi)基本降至正常范圍,但合并重型酒精性肝炎和肝癌者除外。
3.肝炎病毒標(biāo)志ＨＢｓＡｇ、抗ＨＣＶ陰性,若ＨＢＶＤＮＡ,ＨＣＶＲＮＡ陰性則更準(zhǔn)確。
4.以下檢查項(xiàng)目至少一項(xiàng)陽(yáng)性:①戒酒后腫大的肝臟明顯縮小,4周后基本觸不到肝腫大,但合并重癥型酒精性肝炎和肝癌者能夠觸及肝腫大。②戒酒后γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(ＧＧＴ)明顯下降(戒酒4周后下降到正常值的1/3,或比戒酒前下降40%以上)。
5.以下被認(rèn)為是酒精性肝損害的指標(biāo),其中一項(xiàng)陽(yáng)性可以輔助診斷:①血清轉(zhuǎn)鐵蛋白陽(yáng)性;②ＣＴ檢查發(fā)現(xiàn)肝臟體積增加;③酒精性肝細(xì)胞膜抗體(ＡＬＭＡｂ)陽(yáng)性;④血清谷氨酸脫氫酶(ＧＤＨ)和鳥(niǎo)氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶(ＯＣＴ)活性均明顯增高,其比值(ＧＤＨ/ＯＣＴ)在0.6以上。
如果肝炎病毒標(biāo)志(ＨＢｓＡｇ、抗ＨＣＶ、ＨＢＶＤＮＡ或ＨＣＶＲＮＡ)陽(yáng)性,則為“酒精+病毒性”。
1995年7月中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)主辦的酒精性肝病及肝纖維化學(xué)術(shù)研討會(huì)(南京會(huì)議),對(duì)酒精性肝病的診斷作了簡(jiǎn)要的規(guī)定,提出的酒精性肝病診斷要點(diǎn)為:①酒量、頻度、過(guò)程;②ＧＧＴ升高,ＧＧＴ/ＡＬＰ(堿性磷酸酶)>1.5,戒酒后迅速好轉(zhuǎn),再飲酒時(shí)又升高;③超聲波檢查(ＵＳ)、ＣＴ、磁共振檢查在脂肪肝階段呈明亮肝,酒精性肝硬化為肝硬化圖形;④對(duì)診斷困難病例行肝穿刺活檢。
縱觀國(guó)內(nèi)外酒精性肝病的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn),各家報(bào)道不一。有的雖然詳細(xì),但過(guò)于繁瑣,難于掌握,臨床實(shí)用性受到局限;有的雖然簡(jiǎn)單易行,但又難以概括酒精性肝病的全貌。因此,制定一個(gè)切實(shí)可行的符合我國(guó)病人患病特點(diǎn)的分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)十分必要,望能共商榷。
2001年10月中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)脂肪肝、酒精性肝病學(xué)組制定了“酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)”,對(duì)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型作出了較為詳細(xì)的闡述,可望在今后的臨床工作中得到廣泛應(yīng)用。
現(xiàn)將該草案中酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)要介紹如下:
1.有長(zhǎng)期飲酒史,一般超過(guò)5年,折合酒精量≥40ｇ/ｄ,女性略低;或2周內(nèi)有暴飲史。
2.禁酒后血清ＡＬＴ和ＡＳＴ明顯下降,4周內(nèi)基本恢復(fù)正常,即在2倍正常上限值(ＵＬＮ)以下。如禁酒前ＡＬＴ和ＡＳＴ<2.5ＵＬＮ者則禁酒后應(yīng)降至1.25ＵＬＮ以下。
3.下列2項(xiàng)中至少1項(xiàng)陽(yáng)性:①禁酒后腫大的肝臟1周內(nèi)明顯縮小,4周內(nèi)基本恢復(fù)正常;②禁酒后ＧＧＴ活性明顯下降,4周后降至1.5ＵＬＮ以下,或小于禁酒前40%。
4.除外病毒感染、代謝異常和藥物等引起的肝損傷。由于我國(guó)乙型肝炎病毒(ＨＢＶ)和丙型肝炎病毒(ＨＣＶ)感染較為常見(jiàn),因此,在診斷上應(yīng)考慮區(qū)分單純酒精性肝病抑或酒精性肝病合并ＨＢＶ、ＨＣＶ等病毒感染。
如有以下表現(xiàn)者應(yīng)診斷為酒精性肝病合并肝炎病毒感染:①肝炎病毒感染標(biāo)志陽(yáng)性;②禁酒后除血清ＡＬＴ和ＡＳＴ下降可能不明顯外,其他符合酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn);③通常禁酒4周后ＡＬＴ和ＡＳＴ均應(yīng)下降至3ＵＬＮ以下,禁酒前<3ＵＬＮ者則應(yīng)至少下降70%。
未能符合上述條件者,應(yīng)取得組織學(xué)診斷證據(jù)。下列項(xiàng)目可供診斷參考:ＡＳＴ/ＡＬＴ>2,血清糖缺失轉(zhuǎn)鐵蛋白(ＣＤＴ)增高,平均紅細(xì)胞容積(ＭＣＶ)增高,酒精性肝細(xì)胞膜抗體陽(yáng)性,血清谷氨酸脫氫酶(ＧＤＨ)/鳥(niǎo)氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶(ＯＣＴ)>0.6,以及早期ＣＴ測(cè)定肝體積增加(>720ｃｍ3/每平方米體表面積)。應(yīng)注意在ＡＬＤＨ2活性低下者,即使飲酒折合酒精量<40ｇ/ｄ也會(huì)發(fā)生酒精性肝病。
目前,我國(guó)對(duì)酒精性肝病的重視程度還不夠,缺乏大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查及組織病理學(xué)資料,尚難總結(jié)出我國(guó)酒精性肝病的患病特點(diǎn)。鑒于此,2000年我們?cè)谡憬∵M(jìn)行了18237例(男12042例,女6095例)有關(guān)酒精攝入等方面的問(wèn)卷調(diào)查;并抽樣后行肝功能、病毒性肝炎標(biāo)志及Ｂ超檢查。根據(jù)1995年南京會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果酒精性肝病的患病率為4.34%,其中酒精性脂肪肝占0.94%;酒精性肝炎占1.51%;酒精性肝硬化占0.68%;酒精性肝損害為1.21%。該結(jié)果提示,對(duì)酒精性肝病的患病情況不容忽視,希望在未來(lái)的工作中多開(kāi)展全民性的戒酒教育活動(dòng),進(jìn)行全國(guó)范圍內(nèi)的酒精性肝病流行病學(xué)調(diào)查,并在肝組織活檢等方面多做些工作。
編者按:近年來(lái)隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活水平的提高,酗酒和高脂飲食對(duì)身體健康尤其對(duì)肝臟的損害日益顯現(xiàn),酒精性肝病和脂肪肝的發(fā)病率也明顯增高。以上篇幅對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的研究動(dòng)態(tài),脂肪肝、酒精性肝病的流行病學(xué)調(diào)查和診治情況,從基礎(chǔ)到臨床作了較為系統(tǒng)的介紹。
