中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科張立伐主任
中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽醫(yī)院劉超主任
乙肝抗原、抗體均顯示陰性也可能是乙型肝炎！專家表示，臨床已經(jīng)發(fā)現(xiàn)越來越多此類患者，他們建議體檢增加檢測HBVDNA，這已經(jīng)成為國際上衡量乙肝病毒的新指標(biāo)，它可直接查出“慢性隱匿性乙肝”患者。
“醫(yī)生，我的乙肝抗原都是陰性，只有一個乙肝核心抗體是陽性，我的肝臟健康嗎？”張小姐在中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽醫(yī)院的診室里剛坐下就發(fā)問。
誤區(qū)一：無論何種乙肝抗體都有抵抗力，能保護(hù)肝臟健康。
正確觀點(diǎn)：只有表面抗體（HBsAb或抗HBs）是有用的保護(hù)性抗體。
張立伐表示，就張小姐檢查結(jié)果“二對半”僅c抗體和e抗體陽性來看，有兩種可能，一是說明患者以往有過感染，現(xiàn)處于恢復(fù)期，或已痊愈多年，只是表面抗體效價(jià)低而暫時測不出來，可注射乙肝疫苗激發(fā)保護(hù)性抗體的產(chǎn)生，第二種可能是現(xiàn)正感染乙肝病毒，只是病毒的量極微，測不到。如需確診，要檢測HBVDNA和肝功能，綜合各方面的檢驗(yàn)結(jié)果方可得出。
張立伐介紹，肝炎抗體有些是有用的保護(hù)性抗體，如表面抗體（HBsAb），有些是無用的非保護(hù)性抗體，如c抗體和e抗體，它們的存在只是說明患者以往有過感染或現(xiàn)正感染乙肝病毒。e抗體（HBeAb或抗HBe）往往是在乙肝病毒低水平復(fù)制或痊愈后持續(xù)產(chǎn)生。而核心抗體（HBcAb或抗HBc）則是免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的另一種球蛋白，提示以往或正在感染乙肝病毒。通常，由于乙肝疫苗只含有表面抗原這一種蛋白質(zhì)，因此只會激發(fā)相對應(yīng)的表面抗體（保護(hù)性抗體）的產(chǎn)生。注射了乙肝疫苗以后要么不產(chǎn)生抗體，要么產(chǎn)生表面抗體（HBsAb），而不會激發(fā)e抗體和核心抗體的產(chǎn)生，這兩種抗體只來自于以往感染過或現(xiàn)正感染了乙肝病毒。
誤區(qū)二：只有“大三陽”和“小三陽”是乙肝。
正確觀點(diǎn)：“大三陽”和“小三陽”對乙肝的劃分不科學(xué)。
張立伐說，大眾認(rèn)為乙肝只有“大三陽”和“小三陽”兩種的想法很大程度上與現(xiàn)在一些不良的乙肝治療廣告有關(guān)，里面仿佛把治療乙肝說成是治療“大三陽”和“小三陽”，所以使大家產(chǎn)生誤解。
“其實(shí)醫(yī)學(xué)上對于乙肝臨床上只大體劃分為急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤膽型肝炎及肝炎肝硬化。其中，慢性乙型肝炎臨床診斷分輕、中、重三度，乙型肝炎肝硬化分為代償和失代償兩類?！彼f，許多醫(yī)生也習(xí)慣將慢性乙型肝炎分為HBeAg陽性和HBeAg陰性兩類，以區(qū)別病毒復(fù)制的高低和傳染性的強(qiáng)弱，HBeAg陽性者病毒復(fù)制高、傳染性強(qiáng)。許多肝功能正常的感染者（表面抗原陽性）不能稱為乙肝患者，只能稱其為攜帶者，這些攜帶者可以是HBeAg陽性（俗稱“大三陽”，傳染性強(qiáng)）也可是HBeAg陰性（傳染性少）。有相當(dāng)部分的患者還可表現(xiàn)為隱匿性慢性乙型肝炎。
專家指出，隱匿性慢性乙型肝炎是指那些臨床癥狀及肝功能損害輕或無的患者，他們甚至病毒復(fù)制的指標(biāo)也不太高，很易被患者甚至非?？频尼t(yī)生忽視，待到發(fā)現(xiàn)時多數(shù)已是肝硬化或肝癌，失去了寶貴的早期治療時機(jī)，所以對于肝炎患者的定期監(jiān)測很重要，有些患者甚至需要做肝穿刺病理檢查才能明晰病情。醫(yī)生在治病時不能只注意護(hù)肝降酶治療，還應(yīng)注意病毒復(fù)制水平及肝纖維化方面的檢查。
誤區(qū)三：乙肝病毒會長期直接毒害肝臟引起肝硬化和肝癌。
正確觀點(diǎn)：肝硬化和肝癌的始動因素是因乙肝病毒的持續(xù)復(fù)制引起。
張立伐笑稱有不少市民根據(jù)常識會想當(dāng)然地認(rèn)為肝硬化和肝癌是由于乙肝病毒長期直接毒害的，其實(shí)，乙肝病毒本身并不直接引起肝臟損傷。肝細(xì)胞的破壞實(shí)際上是機(jī)體對病毒的免疫應(yīng)答所造成。由于乙肝病毒持續(xù)地復(fù)制，刺激機(jī)體產(chǎn)生持續(xù)的免疫應(yīng)答從而造成更多的肝細(xì)胞破壞，隨著病情的發(fā)展，時間的推移，正常的肝組織還會被纖維化的瘢痕組織所替代，當(dāng)纖維化非常嚴(yán)重并廣泛存在時，就會出現(xiàn)肝硬化。所以，阻斷乙肝病毒的持續(xù)復(fù)制是防止肝炎向肝癌和肝硬化發(fā)展的根本。
肝炎病毒發(fā)生變異e抗體不再是治療指標(biāo)
劉超指出，以往的醫(yī)學(xué)認(rèn)為乙肝患者通過抗病毒性治療，使得乙肝病毒指標(biāo)轉(zhuǎn)陰，出現(xiàn)e抗體（亦稱為血清轉(zhuǎn)換）就是最好的治療效果?！暗罱呐R床醫(yī)學(xué)又發(fā)現(xiàn)有的患者反復(fù)用藥治療，或未經(jīng)特殊治療，也出現(xiàn)了乙肝病毒指標(biāo)的轉(zhuǎn)陰，而他們的癥狀、體征卻不斷加重，出現(xiàn)疲乏勞累，面色萎黃、肝功能損害加劇，凝血機(jī)制惡化等?！边@是因?yàn)橐腋尾《驹诨颊唧w內(nèi)發(fā)生變異，即使指標(biāo)轉(zhuǎn)陰，e抗體出現(xiàn)，病毒仍在繼續(xù)“秘密”復(fù)制。病毒變異導(dǎo)致轉(zhuǎn)陰把醫(yī)生和患者都騙了。但若這時通過檢測HBVDNA，則可發(fā)現(xiàn)病毒是否仍在“秘密”活動。
HBVDNA定量檢測——衡量乙肝病毒新指標(biāo)
劉超表示，根據(jù)外科臨床觀察，部分原因不明的肝癌是由“慢性隱匿性乙肝”轉(zhuǎn)變而來的。
5項(xiàng)結(jié)果全部陰性也不可靠
“慢性隱匿性乙肝”的隱匿性不但表現(xiàn)在如疲倦、消瘦、發(fā)黃等病癥不明顯，重要的是在乙肝血液“二對半”檢查的結(jié)果中也表現(xiàn)不明顯。有的患者在檢測血清“二對半”時，發(fā)現(xiàn)表面抗原（HbsAg）陰性，僅表面抗體（抗-HBs）、核心抗體（抗-HBc）和（或）e抗體（抗-HBe）陽性；甚至有的患者5項(xiàng)結(jié)果（包括2項(xiàng)抗原和3項(xiàng)抗體）全部陰性，但HBVDNA結(jié)果陽性,轉(zhuǎn)氨酶高。所以現(xiàn)在確診慢性乙肝不但需要依據(jù)乙肝血液“二對半”的檢查結(jié)果，更需要HBVDNA的檢測結(jié)果。
劉超解釋，“二對半”是常用的乙肝病毒血清標(biāo)志的俗稱，通過“二對半”檢測可以間接了解乙肝病毒的存在和復(fù)制的情況，但是它們無法精確反映病毒數(shù)量和病情的變化。而檢測HBVDNA則是通過檢測病毒的核酸直接準(zhǔn)確地檢測乙肝病毒的活動。
測HBVDNA確診病毒有無復(fù)制
HBVDNA稱為乙肝病毒脫氧核糖核酸。病毒從結(jié)構(gòu)上分為兩類，一類是核糖核酸病毒，另一類是脫氧核糖核酸病毒，乙肝病毒屬于后者。核酸是病毒的核心部分，沒有核酸，病毒就不能復(fù)制。因此，檢測HBVDNA是判斷乙肝病毒有無復(fù)制的“金指標(biāo)”。乙肝血液“二對半”的檢查依然是輔助診斷乙肝的常規(guī)方法，特別對急性乙肝的發(fā)現(xiàn)有重要作用，只是該方法對檢測慢性乙肝表現(xiàn)得越來越不“靈敏”，特別是在乙肝病毒發(fā)生了變異以后，需要進(jìn)行HBVDNA檢測才能確診。（涂端玉楊文）
