中國系病毒性慢性肝炎高發(fā)區(qū)，肝病的患病率很高。而肝病患者中以肝硬化合并感染最為普遍。與其它住院的普通患者比較，肝硬化患者的細(xì)菌感染率明顯為高。這與肝硬化患者免疫功能明顯降低，特別是肝內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)嚴(yán)重受損、巨噬細(xì)胞吞噬功能以及白細(xì)胞粘附趨化與吞噬功能降低等原因有關(guān)。細(xì)菌感染直接影響到肝病患者的預(yù)后，有效控制肝病患者的細(xì)菌感染是改善肝病預(yù)后的關(guān)鍵。這里以肝硬化合并細(xì)菌感染為主討論肝病合并感染的特點(diǎn)與防治。
自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、呼吸道感染、尿路感染以及軟組織感染約占肝硬化合并感染病例的3/4。幾項(xiàng)臨床研究顯示，總體來說肝硬化合并細(xì)菌感染中革蘭陽性菌的感染有增高趨勢，主要是肺炎球菌與其它鏈球菌屬細(xì)菌，而金葡菌相對(duì)較少；革蘭陰性菌的感染在腹腔感染、泌尿道感染及下呼吸道感染中仍占有重要地位，主要為大腸肝菌、克雷伯菌屬以及其它革蘭陰性細(xì)菌。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是肝硬化細(xì)菌感染中最具特色的合并癥，腹水培養(yǎng)顯示自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎以單一的細(xì)菌感染為主，而腸源性革蘭陰性菌感染最為常見，其中以大腸村菌為主。革蘭陽性菌感染則以肺炎球菌最為常見，金葡感染一般較少見，除非肝硬化腹水患者接受腹腔-頸靜脈分流術(shù)安裝單向硅管而加大了感染金葡菌的危險(xiǎn)。相對(duì)來說，腹水還保持了較高的抗厭氧菌活性，厭氧菌的感染率較低，約占總感染病例的10%以下。泌尿道感染的病原菌分布與普通患者較為相似，以大腸菌最為常見；下呼吸道感染則以革蘭陰性桿菌與肺炎球菌為主；軟組織感染特別是腹壁與下肢淋巴管炎，好發(fā)于腹水及下肢水腫的患者，金葡菌及肺炎球菌是主要病原菌，腸村菌科細(xì)菌與厭氧菌可加重感染；肝硬化細(xì)菌感染中感染性心內(nèi)膜炎較少見，感染的患者往往有心臟基礎(chǔ)疾病，病原菌以鏈球菌屬細(xì)菌以及金葡菌為常見，一旦發(fā)生心內(nèi)膜炎則預(yù)后極差；胸腔積液進(jìn)展至自發(fā)性細(xì)菌性膿胸的發(fā)生率較低，一般與菌血癥或感染性腹水通過膈肌上的也隙進(jìn)入胸腔有關(guān)，其病原菌與自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎類似。
肝硬化合并感染預(yù)后較差，死亡率高。因此早期選用有效的抗菌素是治療的重點(diǎn)。如果有感染灶的細(xì)菌革蘭染色或培養(yǎng)及藥敏的結(jié)果則對(duì)治療的指導(dǎo)意義重大，但在患者亟待治療的感染早期往往尚無實(shí)驗(yàn)室的依據(jù)，因此在標(biāo)本送檢的同時(shí)積極進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療仍是關(guān)鍵。
經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療目前傾向于首選廣譜的β-內(nèi)酰胺類抗生素（特別是第三代頭孢菌素）。廣譜的β-內(nèi)酰胺類抗生素對(duì)大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌具有強(qiáng)大的抗菌活性，療效/毒性范圍廣，組織濃度高，副反應(yīng)較少。幾項(xiàng)臨床研究對(duì)單獨(dú)使用第三代頭孢菌素與氨芐西林加氨基糖苷類的臨床療效作了比較，參加的臨床病例以大腸村菌與鏈球菌屬細(xì)菌感染為主。結(jié)果顯示第三代頭孢菌素單獨(dú)用藥的臨床治愈率較高且二重感染的發(fā)病率明顯較低。但第三代頭孢菌素的局限性在于對(duì)腸球菌屬細(xì)菌的敏感性較差，而氨芐西林、哌拉西林等對(duì)腸球菌屬所致的輕度感染可根據(jù)藥敏結(jié)果單獨(dú)用藥，如與氨基糖苷類合用則有協(xié)同殺菌作用，適用于治療腸球菌屬所致的敗血癥、心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重感染。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與青霉素或頭孢菌紗合用可以增加療效，如氨芐西林加舒巴坦以及阿莫西林加克拉維酸均可獲得較高的臨床治愈率。至于氨基糖苷類的用法至今未有完全一致的認(rèn)識(shí)。由于氨基糖苷類抗生素常規(guī)用量達(dá)到的血清與腹水濃度與細(xì)菌的MIC較為接近，如要取得較好的臨床療效必然需要增高峰濃度，而這與氨基糖苷類藥物的腎毒性產(chǎn)生了矛盾。由于氨基糖苷類抗生素對(duì)綠膿桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌等不僅具有強(qiáng)大的殺菌作用，亦有較長時(shí)間的抗生素后續(xù)作用，因此可以每天劑量不變，單次用藥，短期運(yùn)用，同時(shí)密切監(jiān)測腎功能（β2微球蛋白較監(jiān)測腎功能更為敏感）與血藥濃度（如有條件可監(jiān)測）可能是比較合理的用藥方法。喹諾酮類抗生素抗菌譜廣，耐受性好，近年來臨床運(yùn)用廣泛，在治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、尿路感染、慢性支氣管炎急性發(fā)作等方面可獲得良好的臨床療效，但對(duì)于鏈球菌屬，特別是肺炎球菌所致的下呼吸道感染的治療中，β-內(nèi)酰胺類抗生素更為首選。
關(guān)于抗生素的聯(lián)合應(yīng)用，除非發(fā)生敗血癥，否則對(duì)于聯(lián)合用藥的必要性仍難下定論。而厭氧菌由于發(fā)生率較低，在初始用藥時(shí)即聯(lián)用抗厭氧菌的藥物并不十分必要，除非有厭氧菌感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室依據(jù)?？垢腥镜寞煶虘?yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查的變化而定，一般推薦為三周。至于選擇性腸道去污染處理，有研究顯示預(yù)防性服用腸道不吸收的慶大霉素、新霉素能降低感染發(fā)病率。而目前以喹諾酮類用于預(yù)防更為常見，幾項(xiàng)臨床研究提示短期服用喹諾酮類均能降低感染發(fā)病率而不增加臨床耐藥性的發(fā)生，且對(duì)腸道的正常菌群亦無破壞，但確切的療效與耐藥性的發(fā)生情況仍有待進(jìn)一步的臨床與實(shí)驗(yàn)研究。
至于急性肝功能衰竭患者的細(xì)菌感染，具有感染部位廣的特點(diǎn)，主要病原菌為葡萄球菌屬、鏈球菌屬以及革蘭陰性桿菌，合并真菌感染亦較為常見。因此推薦預(yù)防性使用抗生素，選擇性腸道去污染處理是有效的預(yù)防性用藥。預(yù)防性使用抗生素以第三代頭孢素為主。一旦出現(xiàn)感染，則傾向于聯(lián)合用藥，兼顧革蘭陰性與陽性菌以及厭氧菌的感染，出現(xiàn)真菌感染時(shí)亦需及時(shí)進(jìn)行抗真菌治療。
總之，盡管抗生素研制不斷獲得進(jìn)展，對(duì)大多數(shù)肝病的細(xì)菌感染取得了較好的療效，但總體的預(yù)后還仍取決于肝病本身是否得到較全面、積極的治療。同時(shí)在抗生素運(yùn)用上要高度重視抗生素的毒性反應(yīng)與副作用，禁用或慎用有肝腎毒性的抗生素，慎用影響凝血功能的抗生素，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時(shí)慎用有神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)的抗生素，應(yīng)做到即有效抗菌又兼顧用藥的安全性。
