肝炎:糖尿病人同時(shí)患有肝炎肝腹水請問有好的治療方案嗎？？？
在所有的腹水患者中，約有85%為肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并發(fā)癥中最常見的一種。大約有50%的代償期肝硬化患者10年之內(nèi)會(huì)發(fā)生腹水,而腹水的發(fā)生是肝臟疾病進(jìn)程中一個(gè)重要的里程碑，因?yàn)橛懈顾卟∷缆拭黠@升高。通過腹腔穿刺對腹水液進(jìn)行分析檢查是診斷腹水病因的最快速、最有效的方法。SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鑒別門脈高壓性腹水與非門脈高壓性腹水的最有效的化驗(yàn)檢查，其準(zhǔn)確率高達(dá)97%。SAAG大于或等于1.1g/dl，則為門脈高壓性腹水;反之，為非門脈高壓性腹水。如果患者存在門脈高壓，同時(shí)還有其他導(dǎo)致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。對懷疑有腹水感染的患者，需行腹水培養(yǎng)、腹水革蘭染色等相關(guān)檢查。行腹水培養(yǎng)時(shí)應(yīng)在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)，這樣可以大大提高腹水培養(yǎng)的陽性率。以下介紹2004年美國肝病學(xué)會(huì)關(guān)于肝硬化腹水的治療指南的主要內(nèi)容，摘譯自Hepatology，2004,9(3):841-856腹腔穿刺的指征:1.有臨床明顯的新出現(xiàn)腹水的住院和門診患者應(yīng)該接受腹腔穿刺術(shù)并留取腹水液。（Ⅱ-3級）。2.因?yàn)槌鲅目赡苄院苄?，所以不推薦在腹穿之前預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿或血小板。（Ⅲ級）。腹水化驗(yàn)檢查：3.初步的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋白和SAAG。（Ⅱ-2級）。4.如果懷疑腹水有感染，應(yīng)在床旁用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行腹水培養(yǎng)。（Ⅱ-2級）。5.為證實(shí)所懷疑的可能疾病，可進(jìn)行其他檢查。（Ⅲ級）。肝硬化腹水的治療：有效的治療依賴于針對腹水病因的治療。酒精引起的肝損傷是所有導(dǎo)致門脈高壓的肝疾病中最易逆轉(zhuǎn)的。對這類患者最重要的治療是戒酒。戒酒后幾個(gè)月就可以看到酒精性肝病的明顯改善，在有腹水的患者，腹水可以明顯消退或?qū)λ幬锓磻?yīng)更敏感。非酒精性肝病不易逆轉(zhuǎn)。當(dāng)有腹水出現(xiàn)時(shí)，這類患者最好列入等待肝移植的名單中，而不是僅依靠藥物治療。對肝硬化腹水的治療主要包括限制鈉鹽攝入[不超過88mmol/天（2000mg/天）]和口服利尿劑。肝硬化腹水的治療，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低鈉血癥很常見，但患者很少因此而死亡。而過快糾正低鈉血癥會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，只有當(dāng)血鈉<120～125mmol/L時(shí)，才需要補(bǔ)充高張鈉。口服利尿劑一般選用螺內(nèi)酯和呋噻米同時(shí)服用，初始劑量為口服螺內(nèi)酯100mg和呋噻米40mg，每日早晨頓服。每3～5天可同時(shí)調(diào)整兩種利尿藥的劑量（保持螺內(nèi)酯和呋噻米100mg：40mg的比例），最大劑量為螺內(nèi)酯400mg/天，呋噻米160mg/天。單次大量放腹水，隨后給予限鈉和利尿劑治療是緩解張力性腹水的最好方法。單次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后補(bǔ)充膠體液。如放腹水量大于5L，在放腹水后應(yīng)輸注白蛋白（每放腹水1L，補(bǔ)白蛋白8g）。如患者對利尿劑敏感，應(yīng)在一次放腹水后繼用利尿劑和限鈉。多次反復(fù)放腹水不作為一線治療。6.如果考慮腹水患者的肝損害與酒精性損傷有關(guān)，應(yīng)戒酒。（Ⅱ-2級）。7.肝硬化腹水患者的一線治療包括限鈉[不超過88mmol/天（2000mg/天）]和利尿（口服螺內(nèi)酯和呋噻米）。（Ⅰ級）。8.除非血鈉低于120～125mmol/L，限水并不是必須的。（Ⅲ級）。9.對腹水張力很大的患者，可先進(jìn)行治療性腹腔穿刺術(shù)，隨后限鈉和口服利尿藥。（Ⅱ-3級）。10.對利尿劑敏感的患者應(yīng)采用限鈉和口服利尿藥治療，而不是系列穿刺放腹水治療。（Ⅲ級）。11.有腹水的肝硬化患者應(yīng)考慮行肝移植治療。（Ⅱ-3級）。頑固性腹水的治療：頑固性腹水的定義：對限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯400mg/天，呋噻米160mg/天）無效的腹水，或者治療性腹穿放腹水后很快復(fù)發(fā)。利尿治療失敗表現(xiàn)為：(1)盡管應(yīng)用利尿劑但體重降低很少或無降低，同時(shí)尿鈉的排出低于78mmol/天，或（2）利尿劑導(dǎo)致有臨床意義的并發(fā)癥，如腦病、血清肌酐大于2.0mg/dl、血鈉低于120mmol/L或血清鉀大于6.0mmol/L。頑固性腹水的治療包括：多次反復(fù)治療性腹穿放液、肝移植、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）和腹腔靜脈分流術(shù)。頑固性腹水患者的死亡率很高，6個(gè)月的死亡率達(dá)50%，而1年的死亡率可達(dá)75%。治療頑固性腹水的最有效的方法是肝移植。TIPS對治療頑固性腹水有效。一項(xiàng)大樣本、多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較了TIPS與系列大量放腹水治療難治性腹水的療效，結(jié)果表明，TIPS控制腹水的療效比系列放腹水療效好，但對降低病死率沒有明顯的優(yōu)勢，且在治療后似乎更易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的肝性腦病。12.對頑固性腹水的患者可行系列性、治療性腹腔穿刺術(shù)。（Ⅲ級）。13.一次抽腹水如小于4～5L，在腹穿后可不必輸注白蛋白。如果大量放腹水，可每放1L腹水輸注8～10g白蛋白。（Ⅱ-2級）。14.有難治性腹水的患者要盡快轉(zhuǎn)診進(jìn)行肝移植治療。（Ⅱ-3級）。15.與已發(fā)表的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中的入選標(biāo)準(zhǔn)相符合的患者可考慮行TIPS治療。（Ⅰ級）。16.不能行穿刺、肝移植或TIPS的患者可考慮腹腔靜脈分流術(shù)。（Ⅰ級）。肝腎綜合征:肝腎綜合征（HRS）是嚴(yán)重肝功能障礙引起的功能性腎衰竭，多見于慢性肝病肝功能衰竭及門脈高壓的患者，也可見于暴發(fā)性肝衰竭，可有腎功能受損、動(dòng)脈系統(tǒng)及內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)異常，其發(fā)病機(jī)制主要是全身動(dòng)脈擴(kuò)張和腎臟血管收縮。肝腎綜合征預(yù)后很差，發(fā)病10周的患者生存率僅有不到10%。治療主要包括藥物治療（血管活性藥物如多巴胺）、血液透析和人工肝治療、TIPS和肝移植。肝腎綜合征的患者應(yīng)及時(shí)行肝移植手術(shù)。肝腎綜合征的分型為：（1）HRSI型：指的是肝硬化患者突發(fā)急性進(jìn)展的腎功能衰竭，在2周內(nèi)血清肌酐倍增達(dá)到2.5mg/dl以上，或肌酐清除率倍減達(dá)到20ml/min以下；（2）HSRII型：進(jìn)展較慢，達(dá)不到上述I型標(biāo)準(zhǔn)者。17.可應(yīng)用白蛋白和血管活性藥物如奧曲肽和米多君（midodrine）聯(lián)合治療I型肝腎綜合征。（Ⅱ-1級）。18.有肝硬化、腹水和I型肝腎綜合征的患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診行肝移植治療。（Ⅱ-3級）。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的診斷：腹水培養(yǎng)陽性并且腹水中嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（如>250/mm3）,沒有腹內(nèi)的、可手術(shù)治療的感染來源。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎最多見的致病菌為革蘭染色陰性菌，治療首選三代頭孢菌素，如頭孢噻肟，2g，每8小時(shí)，靜脈滴注。在使用抗生素的同時(shí)合并應(yīng)用靜脈白蛋白輸注。19.有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術(shù)檢查。有提示腹水感染的癥狀、體征和化驗(yàn)室檢查異常（如：腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎衰、酸中毒或外周白細(xì)胞增多）的患者應(yīng)重復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺檢查（不管是否為住院患者）。（Ⅲ級）。20.腹水中性粒細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)≥250/mm3（0.25×109/L）的患者應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟2g，每8小時(shí)。（Ⅰ級）。21.腹水PMN計(jì)數(shù)<250/mm3（0.25×109/L），但有感染的癥狀或體征（如體溫大于100°F或腹痛、肌緊張）的患者，也要接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟2g，每8小時(shí)，同時(shí)等待培養(yǎng)的結(jié)果。（Ⅱ-3級）。22.如果肝硬化患者的腹水PMN計(jì)數(shù)≥250/mm3（0.25×109/L），還要行腹水總蛋白、LDH、糖和革蘭染色檢查，以鑒別SBP和繼發(fā)腹膜感染。23.在沒有嘔吐、休克、2級及以上肝性腦病或血肌酐大于3mg/dl的住院患者，口服氧氟沙星（400mg，每天2次）可替代靜脈注射頭孢噻肟。（Ⅰ級）。24.對腹水PMN計(jì)數(shù)≥250/mm3（0.25×109/L），并有臨床癥狀提示為SBP的患者，可在診斷后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用白蛋白1.5g/kg，并在第3天予白蛋白1.0g/kg。（Ⅰ級）。預(yù)防自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎：SBP的危險(xiǎn)因素包括腹水蛋白濃度小于1.0g/dl、靜脈曲張出血及以前出現(xiàn)過SBP。對這類患者應(yīng)預(yù)防應(yīng)用抗生素。25.對有肝硬化和胃腸道出血的住院患者短期（7天）應(yīng)用諾氟沙星（或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲基異唑）每天2次，有助于預(yù)防感染；當(dāng)患者有活動(dòng)性出血的時(shí)候，可靜脈應(yīng)用喹諾酮類抗感染治療。（Ⅰ級）。26.一次SBP發(fā)作后存活下來的患者應(yīng)接受每天諾氟沙星（或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲基異唑）的長期預(yù)防性治療，因?yàn)檫@是經(jīng)大量數(shù)據(jù)證實(shí)的在非住院患者中有效的預(yù)防方法。（Ⅰ級）。27.在有肝硬化和腹水但沒有胃腸道出血的患者，當(dāng)腹水總蛋白≤1g/dl或血清膽紅素>2.5mg/dl的時(shí)候，不論是短期（只對住院患者）還是長期每天應(yīng)用諾氟沙星（或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲基異唑）都是合理的。（Ⅰ級）。附：本推薦意見所基于的證據(jù)分級：I級隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)II-1級有對照但非隨機(jī)臨床試驗(yàn)II-2級隊(duì)列研究或病例對照研究II-3級不同時(shí)間的病例系列分析，結(jié)果明顯的非對照實(shí)驗(yàn)III級受人尊敬的權(quán)威的觀點(diǎn)，描述性流行病學(xué)研究測試：1.根據(jù)本指南，有關(guān)肝硬化腹水的治療,
