肝炎:肝脾破裂
本組24例中，腹腔內(nèi)積血300～2500ml，其中6例出血已基本停止，裂口可見(jiàn)凝血塊，6例因破裂程度重、2例因肝脾合并破裂、2例因破裂部位不易操作而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，行肝破裂清創(chuàng)切除術(shù)1例，破裂縫合術(shù)2例，脾部分切除術(shù)2例、脾切除術(shù)5例。14例順利完成腹腔鏡手術(shù)，用時(shí)40～180min，平均94.2min，術(shù)后2～3d拔腹腔引流管，均無(wú)術(shù)后再出血。住院時(shí)間：14例肝脾破裂10～14d,10例合并其他損傷20～28d。本組無(wú)手術(shù)并發(fā)癥或手術(shù)死亡。
2結(jié)果
若為肝破裂則術(shù)者轉(zhuǎn)至患者左側(cè)，患者體位改為頭高足低位并向左傾斜，于劍突下和右肋緣下鎖骨中線、腋前線各穿置1套管（肝左葉破裂可在左肋緣下鎖骨中線加穿1套管）。對(duì)肝臟I、Ⅱ級(jí)損傷，腹腔鏡下確定肝臟無(wú)活動(dòng)性出血或裂口小，出血已停止者可以局部止血后放置引流，無(wú)須特殊治療［5］，有活動(dòng)性出血?jiǎng)t用電凝、醫(yī)用蛋白生物膠封閉止血。對(duì)創(chuàng)面較大的Ⅱ級(jí)及部分Ⅲ級(jí)損傷，較大的血管活躍出血可直接用鈦夾夾閉止血，創(chuàng)面滲血電凝止血后，裂口內(nèi)先噴涂醫(yī)用蛋白生物膠，再用明膠海綿填塞壓迫，間斷縫合裂口止血。觀察并放置引流管。Ⅲ級(jí)以上損傷因出血迅速則立即行右肋緣下切口中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。
患者仰臥位，術(shù)者位于患者右側(cè)，于臍下緣穿刺建立氣腹，30°腹腔鏡探查腹腔。若確診為脾破裂，患者體位改為頭高足低位并向右傾斜25～35°，使腸管向右、向下自然滑落，以利破裂部位顯露［4］，再于劍突下和左肋緣下鎖骨中線、腋前線各穿置一套管，采用二氧化碳持續(xù)氣腹，壓力維持在2kPa左右。沖洗、吸引管吸除腹腔內(nèi)積血和血凝塊，了解脾臟損傷的程度、破裂部位和腹內(nèi)其他臟器的病變。對(duì)于脾臟Ⅰ級(jí)損傷可用電凝、醫(yī)用蛋白生物膠封閉止血；Ⅱ級(jí)損傷可用封閉治療及明膠海綿填塞，縫合修補(bǔ)；Ⅲ級(jí)損傷可在裂口內(nèi)填入帶血管蒂大網(wǎng)膜，再行間斷縫扎。脾損傷處理完后，觀察10～20min，若無(wú)出血?jiǎng)t放置引流管。對(duì)Ⅳ級(jí)以上損傷、出血迅速則立即行左肋緣下切口中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。
1.3方法
術(shù)前CT診斷脾破裂12例，肝破裂4例，腹腔內(nèi)積血5例，24例腹穿均抽出不凝血。術(shù)中確診單純肝破裂6例，單純脾破裂16例，肝脾合并破裂2例。肝臟損傷分級(jí)［2］Ⅰ級(jí)2例、Ⅱ級(jí)4例、Ⅲ級(jí)以上2例；脾臟損傷程度分級(jí)［3］Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例。肝臟損傷部位左葉6例、右葉2例、臟面1例、膈面7例，脾臟損傷部位膈面10例、臟面8例、近前緣15例、近后緣3例。
1.2損傷類型及分級(jí)
24例患者中男18例，女6例；年齡19～64歲，平均年齡37.6歲；受傷至就診時(shí)間為0.5～34h，平均8.05h；術(shù)前血壓低于90/60mmHg12例，經(jīng)補(bǔ)液后均能糾正。受傷原因：交通事故傷16例，高處墜落傷3例，斗毆傷2例，撞擊傷3例。18例有上腹部疼痛時(shí)及腹部壓痛征，10例合并顱腦損傷、肋骨骨折、肺挫裂傷或四肢骨折等。
1.1一般資料
1資料與方法
隨著各種事故的增多，腹部鈍性損傷患者逐年增多，且多發(fā)傷、復(fù)合傷者增多。肝脾破裂在腹部鈍性損傷中更為常見(jiàn)，如何采用創(chuàng)傷小且安全有效的手術(shù)方法治療是值得探討的課題，腹腔鏡在腹部閉合性損傷中的診斷和治療國(guó)內(nèi)已早有文獻(xiàn)報(bào)道［1］。
