病例1：李某，女，43歲，1985年10月6日初診?；颊咚抻形鸽渫?，每逢受寒、惱怒、勞累即發(fā)，發(fā)則脘痞脹，吞酸噯氣，心煩易怒，口苦納呆，大便干燥，白帶稠多，并稱X線胃腸攝片診斷為“慢性淺表性胃炎。”每發(fā)多予“調(diào)和肝胃”之劑而緩解?？滔掠忠驀鴳c節(jié)日過于操勞而再度發(fā)作，見癥仍如前述，查舌質(zhì)紅，苔厚膩而微黃，脈弦滑。審癥參脈，辨證為肝氣不舒，脾胃受伐，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，胃失和降；治擬疏肝和胃，清熱化濕，制酸降逆；方用左金丸合二陳湯化裁。
處方：川黃連6g，吳茱萸3g，姜半夏10g，云茯苓10g，薏苡仁10g，佩蘭葉10g，縮砂仁（后下）10g，廣木香10g，延胡索10g，炒山梔10g，川厚樸10g，蘇梗10g，赭石（打碎先煎）15g。取7劑，每日1劑，水煎取汁，分早晚2次服。10月16日二診，患者胸悶、吞酸、噯氣悉除，余癥依然，但添右脅痛牽同側(cè)右背、口干苦、善太息等，正符合《靈樞·脹論》“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”之描述，并循此而查鞏膜雖無黃染，然膽囊區(qū)、膽囊穴及右肩胛下角均有明顯壓痛，墨菲征陽性，B超檢查顯示膽囊炎、膽石癥，改擬清熱化濕、利膽排石法為治。
處方：龍膽草15g，蒲公英15g，茵陳15g，赤茯苓15g，金錢草15g，炒枳殼15g，荔枝核10g，佛手柑10g，延胡索10g，雞內(nèi)金10g，生大黃（后下）5g。取7劑，每日1.5劑，水煎取汁，分3次服，并囑宜低脂飲食。10月23日三診，患者諸癥悉減，納食有馨，舌苔轉(zhuǎn)為薄膩，脈轉(zhuǎn)弦細(xì)，再宗上方出入進(jìn)15劑，改為每日1劑，水煎取汁，分早晚2次服。此后還兩次以上方50倍量分別制成沖劑，先后治療5個月余，諸癥俱除，B超檢查膽囊收縮功能良好，未再見有結(jié)石。
分析：此為忽視鑒別診斷，辨病辨證失當(dāng)，致使治法用藥失誤。本例患者脅痛系因慢性淺表性胃炎合并膽囊炎、膽石癥所致，病屬膽脹，前醫(yī)及首診雖從調(diào)和肝胃組方而獲不同程度的效果，但因未及時運(yùn)用腹部觸診及有關(guān)檢查，以致辨病漏診，辨證失精，這便是造成病情反復(fù)發(fā)作的根本原因。綜觀本例患者，病位主要在膽而波及于胃，唯有從膽辨證才是治本之法，正如《景岳全書·脅病》中所說：“脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)”“病在本經(jīng)者，直取本經(jīng)；傳自他經(jīng)者，必拔其所病之本，辨得其真，自無不愈矣。”如若臨證時能四診合參，仔細(xì)檢查，結(jié)合B超等現(xiàn)代檢查手段，做到西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，則失誤自可避免。
