張仲景《金匱要略》：黃疸的分類、治則與預(yù)后
1.《金匱要略·黃疸病脈證治》：“額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸。腹如水狀不治?！薄靶闹邪枚鵁幔荒苁?，時欲吐，名曰酒疸?！?br />
2.《金匱要略·黃疸病脈證治》：“陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便必難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也?！?br />
3.《金匱要略·黃疸病脈證并治》：“夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也?！?br />
4.《金匱要略·黃疸病脈證并治》：“酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如蒜狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之?！?br />
5.《金匱要略·黃疸病脈證并治》：“師曰：病黃疸，發(fā)熱煩喘，胸滿口燥者，以病發(fā)時火劫其汗，兩熱相得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發(fā)熱而黃，肚熱，熱在里，當(dāng)下之?！?br />
從以上5條原文可見，《金匱要略》是最早對黃疸進(jìn)行分類的文獻(xiàn)。張仲景將黃疸分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸等5種。其對黃疸的分類主要是從病因來分的，如因飲食失節(jié)，脾胃所傷的為谷疸，因飲酒過多，濕熱內(nèi)蘊(yùn)的為酒疸。但從其證治內(nèi)容來看，卻有濕熱發(fā)黃，寒濕發(fā)黃，火劫發(fā)黃，燥結(jié)發(fā)黃，女勞發(fā)黃等。張仲景還認(rèn)為谷疸、酒疸的發(fā)病與濕熱有關(guān)，受害臟腑在脾，但女勞疸則由于縱欲過度，腎虛熱浮所致。
6.《金匱要略·黃疸病脈證并治》：“黃家所得，從濕得之?！?br />
由于濕阻中焦，脾胃升降失調(diào)，影響肝膽疏泄，以致膽液不循常道，滲入血液，溢于肌膚而發(fā)生黃疸。臨床根據(jù)濕熱、寒濕的不同病因病機(jī)有陽黃、陰黃之分。但不論陽黃、陰黃，其總的病機(jī)為脾胃升降失調(diào)，水液代謝障礙所致，故后世有“無濕不作疸”之論。
7.《金匱要略·黃疸病脈證并治》：“諸病黃家，但利其小便”。
黃疸的發(fā)生，多由于濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣化失職，小便不利，導(dǎo)致濕熱無從排泄，日久熏蒸而成黃疸。因此，治療黃疸的大法當(dāng)以清熱化濕，通利小便為主。
對張仲景利小便以治黃，歷代醫(yī)家均有深刻體會，例如金代劉完素《河間六書》指出：“小便不利者，濕熱發(fā)黃之證也?！崩顤|垣在《東垣十書》中記載：“小便不利，煩躁而渴，加茯苓、豬苓、滑石、當(dāng)歸、官桂?！庇肉督饏T要略心典》釋曰：“小便利，則濕熱除而黃自已，故利小便為黃家通法”。唐容川《金匱要略淺注補(bǔ)正》曰：“但利其小便，是治黃正法，亦治黃定法也”。葉天士深刻領(lǐng)會了張仲景這一治黃要點(diǎn)，在《臨證指南醫(yī)案》所載黃疸案中，應(yīng)用了大量的利濕藥物如滑石、赤小豆、茯苓皮、通草、薏苡仁，收到了良好的效果。
后世醫(yī)家宗仲景利小便之大法，對陽黃證以清熱利濕、通利小便為主，治陰黃證則是在溫補(bǔ)脾腎的方藥中加入利小便之品，取得了滿意的療效。現(xiàn)代研究認(rèn)為在急性病毒性肝炎中，肝細(xì)胞普遍存在水腫變性，即氣球樣變，其特點(diǎn)為大量水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使肝細(xì)胞高度腫脹，胞體變?yōu)閳A形，胞漿空亮形似氣球，高度水腫的肝細(xì)胞最終胞膜破裂而死亡。利尿藥物可以減輕肝細(xì)胞水腫變性的程度，其病理性改變的特點(diǎn)反映出仲景“但利其小便”的正確性。
8.《金匱要略·黃疸病脈證并治》：“寸口脈浮而緩，緩則為風(fēng)，緩則為痹。痹非中風(fēng)。四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行?！?br />
本條對后世的啟發(fā)頗大，使后世認(rèn)識到黃疸的病變不僅在肝膽，與脾胃的關(guān)系亦非常密切。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已經(jīng)提到黃疸與脾的關(guān)系，《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“脾所生病者……溏瘕泄，水閉，黃疸?！闭f明黃疸的形成，與脾胃有關(guān)。蓋黃疸的產(chǎn)生首先緣于濕?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！惫势饨t水谷得運(yùn)，濕無以生。胃為六腑之一，“以通為用”，“傳化物而不藏”，實(shí)物在此不可久留。脾胃一陰一陽，互根互用，脾主升清，胃主和降。胃氣得和則脾氣得升，脾胃升降協(xié)調(diào)則中州行濕而不留。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！彼栽谂R床辨治黃疸過程中，一定要注意到調(diào)理脾胃法則的運(yùn)用。可在治療陽黃的茵陳蒿湯，治療陰黃的茵陳術(shù)附湯等方劑中加入補(bǔ)脾調(diào)胃之品，如黨參、黃芪、白術(shù)、谷芽、麥芽、雞內(nèi)金、神曲、九香蟲等。
9.《金匱要略·黃疸篇》：“男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯?！薄包S疸之人，多有小便不利，今小便自利，病屬里虛，乃脾土之色外現(xiàn)，其色黃而不澤。”
尤在涇注釋云：“小便利者，不能發(fā)黃，以熱從小便去也。今小便利而黃不去，知非熱病，乃土虛之色外現(xiàn)，宜補(bǔ)中而不可除熱也?！笨梢姀堉倬伴_后世補(bǔ)脾法治療黃疸之先河。
10.《金匱要略·黃疸篇》：“黃疸之病，當(dāng)以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇為難治?！?br />
本條是張仲景對黃疸病程、預(yù)后的記錄，黃疸消退日期在10～18日，因?yàn)辄S色屬脾土，而脾主四時，寄旺于四季之末各18天，故脾病黃疸的病情轉(zhuǎn)歸以18日為期。張氏指出的黃疸消退日期在10～18日，這是通過大量的臨床觀察得出的客觀結(jié)論，與臨床實(shí)際相符合。例如：急性黃疸性甲型肝炎，無論采取何種治療方法，退黃時間總在2周左右。若黃疸經(jīng)久不退，治療就比較棘手，甚至預(yù)后不佳。黃疸拖延日久，纏綿難愈，可能與氣滯血瘀有關(guān)。
