肝病患者轉(zhuǎn)氨酶長期升高該咋辦
解放軍302醫(yī)院 黃顯斌
導(dǎo) 讀：
我們通常所說的轉(zhuǎn)氨酶包括血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）兩項(xiàng)。健康人這兩項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶的指標(biāo)均應(yīng)在40國際單位以下。這兩項(xiàng)指標(biāo)超過40國際單位的人可被確認(rèn)為肝功異常。引起轉(zhuǎn)氨酶升高的原因多種多樣。要想解決轉(zhuǎn)氨酶長期居高不下這個(gè)難題，首先要查出原因，之后才好對癥下藥。
山西陽泉的李女士兩年前經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，為弄清原因她先后去過多家醫(yī)院，做過多項(xiàng)肝炎指標(biāo)的檢查，但卻沒有弄清原因。在檢查期間她的轉(zhuǎn)氨酶時(shí)高時(shí)低，治療時(shí)斷時(shí)續(xù)。兩年來她共花了4萬多元的診療費(fèi)。6個(gè)月前她來到解放軍302醫(yī)院求治，專家為李女士做了肝穿檢查，確診她患的是自身免疫性肝病。隨即醫(yī)生為李女士制定了以免疫抑制為主、保肝降酶為輔的治療方案。經(jīng)幾個(gè)月的治療，李女士的轉(zhuǎn)氨酶已恢復(fù)正常，而且不再波動。
河北滄州的一位農(nóng)村會計(jì)趙某，也是多年來轉(zhuǎn)氨酶升高，但治來治去，始終不見好轉(zhuǎn)。不久前，他來到解放軍302醫(yī)院，經(jīng)做多項(xiàng)肝炎病毒指標(biāo)的檢查，被確診患有慢性丙肝。專家立刻為他制定了以抗病毒為主、保肝降酶為輔的治療方案。經(jīng)一年的治療，趙某的丙肝基本痊愈，其轉(zhuǎn)氨酶已恢復(fù)正常。
其實(shí)，在現(xiàn)實(shí)生活中確有相當(dāng)多的人肝功能長期不正常，最主要的表現(xiàn)就是其轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高。雖然幾經(jīng)治療，但療效始終不佳。這究竟是怎么回事，該如何進(jìn)行治療呢？為此，筆者采訪了解放軍302醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肝病科主任、主任醫(yī)師劉士敬博士。
問：許多人的轉(zhuǎn)氨酶長期居高不下，這到底是咋回事呢？
答：在肝功檢查中最基本、最重要的指標(biāo)就是轉(zhuǎn)氨酶的指標(biāo)。我們通常所說的轉(zhuǎn)氨酶包括血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）兩項(xiàng)。谷丙轉(zhuǎn)氨酶主要存在于肝細(xì)胞原漿的可溶部分。當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生炎癥病變，引起肝細(xì)胞腫脹、壞死或?qū)е赂渭?xì)胞膜的通透性增高時(shí)，均可使谷丙轉(zhuǎn)氨酶釋放于循環(huán)的血液中，而使谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高。谷草轉(zhuǎn)氨酶主要存在于肝細(xì)胞線粒體內(nèi)，當(dāng)肝臟發(fā)生嚴(yán)重壞死或破壞時(shí)，才能引起谷草轉(zhuǎn)氨酶的顯著升高。
健康人這兩項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶的指標(biāo)均應(yīng)在40國際單位以下。這兩項(xiàng)指標(biāo)超過40國際單位的人可被確認(rèn)為肝功異常。根據(jù)肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，慢性乙肝患者病情的嚴(yán)重程度，可以按照輕、中、重度進(jìn)行劃分。如果患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶為40～120單位/升，則該患者患有輕度乙肝；如果患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶為120～400單位/升，則該患者患有中度乙肝；如果患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于400單位/升，則該患者患有重度乙肝。谷丙轉(zhuǎn)氨酶與谷草轉(zhuǎn)氨酶比值的大小對于判定病情的發(fā)展程度有著重要的意義。一般來說，病程短、肝細(xì)胞的實(shí)質(zhì)性損害輕、預(yù)后較好的患者，其谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高顯著，其谷丙轉(zhuǎn)氨酶與谷草轉(zhuǎn)氨酶的比值會大于1.5。而病程長、乙肝的慢性化程度高、肝細(xì)胞的實(shí)質(zhì)性損害重、預(yù)后較差的患者，其谷草轉(zhuǎn)氨酶會顯著升高，其谷丙轉(zhuǎn)氨酶與谷草轉(zhuǎn)氨酶的比值會小于1。一般情況下，早期肝硬化患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶與谷草轉(zhuǎn)氨酶的比值均在1以下。慢性肝炎患者的轉(zhuǎn)氨酶若總是居高不下，說明該患者的肝細(xì)胞炎癥及肝細(xì)胞的腫脹、壞死情況始終存在。
引起轉(zhuǎn)氨酶升高的原因多種多樣。要想解決轉(zhuǎn)氨酶長期居高不下這個(gè)難題，首先要查出原因，之后才好對癥下藥。引起轉(zhuǎn)氨酶升高的常見原因有：①肝臟本身的疾患，特別是各類病毒性肝炎、肝硬化、肝膿腫、肝結(jié)核、肝癌、脂肪肝等均可引起不同程度的轉(zhuǎn)氨酶升高。②除肝臟外，人體內(nèi)其他臟器組織如心、腎、肺、腦、睪丸、肌肉等也都含有轉(zhuǎn)氨酶，因此當(dāng)人們患有心肌炎、腎盂腎炎、大葉性肺炎、肺結(jié)核、乙型腦炎、多發(fā)性肌炎、急性敗血癥、腸傷寒、流腦、瘧疾、膽囊炎、鉤端螺旋體病、流感、麻疹、血吸蟲病、擠壓綜合征等亦可引起轉(zhuǎn)氨酶升高。③因?yàn)檗D(zhuǎn)氨酶是從膽管排泄的，因此如果人們患有膽管、膽囊及胰腺疾患，也可使轉(zhuǎn)氨酶升高。④若人們患有藥源性或中毒性肝損害及藥物過敏也可引起轉(zhuǎn)氨酶升高，并可同時(shí)出現(xiàn)淤膽型黃疸和肝細(xì)胞損傷。⑤正常妊娠或患有妊娠中毒癥、妊娠急性脂肪肝等疾病的患者也常有轉(zhuǎn)氨酶升高的情況。另外，人們在劇烈運(yùn)動后亦可引起轉(zhuǎn)氨酶升高。慢性轉(zhuǎn)氨酶升高是臨床上一個(gè)特殊的暫時(shí)性診斷，也是很多非病毒性肝炎、肝病患者唯一的臨床表現(xiàn)。多數(shù)轉(zhuǎn)氨酶升高的患者可通過了解其患病史、體檢和一系列的化驗(yàn)指標(biāo)來確定其是否有肝病。但仍會有一部分轉(zhuǎn)氨酶異常的患者不能通過常規(guī)檢查找到其轉(zhuǎn)氨酶升高的原因。對這樣的患者可通過肝穿為其做肝組織學(xué)的檢查，徹底搞清其病因。只有搞清引起轉(zhuǎn)氨酶升高的原因，才能尋根溯源，對癥下藥。
轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高的患者如經(jīng)治療后效果不佳，除了要考慮上述客觀原因外，還要找到患者的主觀原因，如治療不當(dāng)或不徹底等。轉(zhuǎn)氨酶的反復(fù)升高是患者患有某些疾病的一種征兆，如果治療時(shí)僅僅考慮到降酶，而忽視對疾病的治療，那就是只治標(biāo)，沒治本，療效自然不會很好。例如，由慢性乙肝造成的轉(zhuǎn)氨酶居高不下，其禍根在于乙肝病毒無休止的復(fù)制和患者自身免疫機(jī)制的紊亂。因此，治療慢性乙肝導(dǎo)致的轉(zhuǎn)氨酶升高必須“雙管齊下”“標(biāo)本兼治”。如果一味地使用降酶藥物，治標(biāo)而不治本，其轉(zhuǎn)氨酶即使得到了暫時(shí)的控制，而一旦停藥，又可再次升高。這種病情“反彈”的現(xiàn)象在臨床上極為常見；要想使乙肝病情得到徹底的控制，必須首先進(jìn)行抗病毒治療，使乙肝病毒得到控制和殺滅。這才是根本性的措施。還有相當(dāng)一部分患者雖經(jīng)長期進(jìn)行治療，其轉(zhuǎn)氨酶總是不正常，這主要是因?yàn)檫@部分患者沒有選擇好有效的降酶藥物。因此，對這部分患者來說，選擇有效的、作用力持久的保肝降酶藥物至關(guān)重要。
問：轉(zhuǎn)氨酶居高不下的患者該怎樣進(jìn)行治療呢？
答：目前，各種保肝降酶藥物種類繁多，而真正有效的保肝降酶藥物卻為數(shù)不多?；颊咴谥委煹倪^程中一定要遵循以下三個(gè)原則：
第一，要正確選擇有效的保肝降酶藥物。治療各種病因引起的轉(zhuǎn)氨酶升高，有效的藥物主要是某些中藥及這些中藥有效成分的提取物。一般應(yīng)選擇含有五味子丙素、甘草酸、齊墩果酸、水飛薊素等化學(xué)成分的藥物。六味五靈片是由五味子、甘草、連翹等藥物制成的，具有益肝滋腎、解毒祛濕的功效，可用于治療由各種慢性肝炎導(dǎo)致的轉(zhuǎn)氨酶增高，是新一代的保肝降酶藥，目前已廣泛地應(yīng)用于臨床。只要患者正確使用以上降酶藥物，其升高的轉(zhuǎn)氨酶就可得到有效的控制，而且效果會持久穩(wěn)定。
第二，一定要保證應(yīng)有的療程。當(dāng)患者應(yīng)用降酶藥物使自己的轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后，應(yīng)逐漸減少降酶藥物的用量，但不能突然停藥。使用降酶藥物的療程應(yīng)在1年以上，即便患者的肝功已經(jīng)復(fù)常也要維持最低水平的治療，以鞏固療效。例如，使用甘利欣進(jìn)行靜脈點(diǎn)滴降酶時(shí)，若患者的肝功已恢復(fù)正常，可將每日輸液改為隔日輸液，之后還可改為隔兩日輸一次；如果把靜脈點(diǎn)滴改為口服降酶藥，則最好選用強(qiáng)效降酶藥，如六味五靈片等，以避免出現(xiàn)給藥方式轉(zhuǎn)換不順的情況。
第三，在保肝降酶的同時(shí)，要針對病因進(jìn)行治療。例如，治療由慢性乙肝導(dǎo)致的轉(zhuǎn)氨酶升高則必須進(jìn)行抗病毒及免疫調(diào)整治療。治療乙肝是一個(gè)世界性難題，目前最好的治療辦法是聯(lián)合用藥、綜合施治，也就是所謂的“標(biāo)本兼治”。進(jìn)行抗病毒治療是乙肝治療的根本措施。乙肝治療雖然目前尚無特效藥物問世，但是不乏一些有效的藥物，代表最新研究成果的藥物是核苷類抗病毒新藥，如阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定等；長效干擾素也是目前治療乙肝的主打藥物之一。經(jīng)過長期有效的治療之后，如經(jīng)化驗(yàn)檢查，患者的乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)已悉數(shù)轉(zhuǎn)陰，其乙肝e抗原、e抗體之間發(fā)生了血清學(xué)轉(zhuǎn)換，這就意味著該患者的病情已獲得了根本性好轉(zhuǎn)，其轉(zhuǎn)氨酶也可獲得長久性的穩(wěn)定。再比如，治療丙型肝炎導(dǎo)致的持續(xù)轉(zhuǎn)氨酶升高，則首先應(yīng)考慮聯(lián)合使用干擾素和利巴韋林進(jìn)行抗病毒治療，同時(shí)還可使用六味五靈片等進(jìn)行降酶保肝治療，療程應(yīng)在1年以上。對于由自身免疫性肝炎導(dǎo)致的轉(zhuǎn)氨酶升高則需要聯(lián)合使用免疫抑制劑和六味五靈片等進(jìn)行治療，療程也應(yīng)在1年以上。對于因酒精肝、脂肪肝等引起的轉(zhuǎn)氨酶升高的患者，則首先讓其戒酒、減肥，改善其飲食結(jié)構(gòu)，同時(shí)可選用六味五靈片等進(jìn)行保肝降酶治療?？傊?，要想解決好轉(zhuǎn)氨酶總是居高不下這一難題，必須做到搞清原因，對癥下藥，堅(jiān)持正確長期的治療，才可能獲得滿意的療效。
