一、急性肝炎
(一)急性甲型肝炎
一般認(rèn)為急性甲型肝炎為自限性肝臟炎癥，病后給予充分休息，絕大多數(shù)病人可自行痊愈，極少有復(fù)發(fā)情況和發(fā)展為慢性肝炎。迄今為止，也沒有見到慢性病毒攜帶者的報告。上海1988年的暴發(fā)流行中觀察到30萬例甲型肝炎的自然經(jīng)過，證實多數(shù)病人在6個月內(nèi)治愈。值得注意的一種情況是少數(shù)甲型肝炎病人在病程中可出現(xiàn)再次發(fā)熱(雙峰熱)及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)波動，使病程延長，但這類病人的愈后也良好。當(dāng)然，這要首先除外其他感染病癥。孕婦感染甲型肝炎后，對妊娠過程無明顯影響。據(jù)上海甲肝流行中的觀察，甲肝孕婦的早期流產(chǎn)率、晚期妊娠的產(chǎn)科并發(fā)癥、新生兒畸形發(fā)生率和死胎率與正常孕婦相似。近年有人發(fā)現(xiàn)甲肝病毒(HAV)和乙肝病毒(HBV)間有相互作用效應(yīng)。即在慢性HBV感染時重疊HAV感染可短暫抑制HBV復(fù)制，有利于乙型肝炎e抗原(HBeAg)、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)，也并不加重病情。甲型肝炎和乙型肝炎在我國傳播十分普遍，因此二者重疊感染很常見，在急性肝炎中可占10%-11.5%，而且?guī)缀醵际锹砸倚透窝字丿BHAV感染。
(二)急性乙型肝炎
急性乙型肝炎也可以是自限性過程。成人患了急性乙型肝炎后90%可在6個月內(nèi)痊愈，僅10%左右轉(zhuǎn)化為慢性肝炎。而嬰幼兒病人90%將演變?yōu)槁愿窝谆蚵訦BV攜帶者。母親為HBeAg陽性的新生兒約90%會感染HBV，患兒中98%發(fā)展成慢性。這可能與新生兒免疫機(jī)能尚不健全，不能清除病毒有關(guān)。另外發(fā)展為慢性肝炎還與合并其他疾病有關(guān)，如淋巴瘤、血液透析病人、接受免疫抑制劑治療或免疫功能低下者。個別病例的預(yù)后很難在早期作出判斷。部分急性乙型肝炎病人在恢復(fù)期時可能有以下情況。
1.肝炎后綜合征。少數(shù)病人在肝功能恢復(fù)正常后仍自感乏力或食欲不振或肝區(qū)不適，其原因常常來自對肝炎的恐懼心理，思想負(fù)擔(dān)過重。這部分病人宜加強心理治療和護(hù)理，同時要密切觀察，長期隨訪，注意慢性化傾向。
2.殘留的肝組織病理改變。急性乙肝在病后3-4個月內(nèi)可臨床痊愈，但肝組織病理要完全恢復(fù)則需在半年到一年以上。因此，在恢復(fù)期肝組織仍可看到輕微的炎癥浸潤、纖維化等。這種殘留的表現(xiàn)與輕型慢性肝炎或HBV攜帶者很難分辨，應(yīng)該定期觀察。
3.血清HBV-DNA陽性。以往人們認(rèn)為，在急性乙肝病程中，只有清除病毒，產(chǎn)生抗體，疾病才可稱痊愈。近年來分子生物學(xué)析發(fā)展很快，應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)檢測病人恢復(fù)期血清或外周血單個細(xì)胞(PMHC)可發(fā)現(xiàn)HBV-DNA的存在。但是這時期病毒含量和復(fù)制水平都很低，對整個疾病經(jīng)過和最終痊愈沒有大的影響。
4.復(fù)發(fā)性肝炎。在疾病恢復(fù)過程中，約有2%-5%的病人會有ALT再次升高，肝組織有輕微炎癥，我們稱這樣的情況為復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的病人中多數(shù)人病情輕，可完全恢復(fù)。少數(shù)病人ALT可多次反復(fù)升高，容易發(fā)展為慢性肝炎。
5.從病程上判斷急性乙型肝炎是否向慢性轉(zhuǎn)化，臨床常以6個月為判定期限。超過6個月時即考慮為慢肝炎。但部分病人病程即超過6個月，臨床癥狀仍逐漸在改善，肝功能繼續(xù)好轉(zhuǎn)，這些病人最終可以完全康復(fù)。
(三)急性丙型肝炎
無論是輸血后還是散發(fā)性的急性丙肝，經(jīng)過及時有效的治療可有近半數(shù)的病人最終癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常，血清中HCV-RNA陰轉(zhuǎn)，但病人可能在一段時間內(nèi)血清抗HCV陽性。如果病情反復(fù)不愈超過6個月以上，就有可能發(fā)展為慢性肝炎。急性丙型肝炎約有50%-70%的病人演變成慢性丙肝、肝硬化和肝細(xì)胞癌，并且轉(zhuǎn)為無癥狀攜帶者也較多見。這種預(yù)后的惡性程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于乙型肝炎，已引起人們嚴(yán)重關(guān)注。國內(nèi)的資料報道，輸血后急性黃疸型肝炎轉(zhuǎn)慢率1年為15%，2年為31.6%；無黃疸型肝炎轉(zhuǎn)慢率1年為70.1%，2年為44%；單項ALT持續(xù)升高者轉(zhuǎn)慢率在1年時為66.2%，2年時為40.4%。由此可以看到，急性丙型肝炎中無黃疸型和單項ALT異常者比黃疸型病人更容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎。急性丙型肝炎病人臨床多癥狀輕，癥狀少，癥狀表現(xiàn)嚴(yán)重者僅占10%左右。病后哪些病人能治愈，哪些病人會轉(zhuǎn)為慢性肝炎也難以判定。有些化驗室檢查指標(biāo)可供參考。
1.血清酶的變化。在急性丙肝病程中，血清ALT的變化可預(yù)示疾病的轉(zhuǎn)歸。血清ALT的變化有：單峰型，即ALT升高后逐漸降至正常；雙峰型，即ALT下降過程中或降至正常后又上升；多峰型，即ALT反復(fù)波動。急性期的血清ALT呈單峰型者預(yù)示病毒能很快清除，預(yù)后良好。呈雙峰型，ALT恢復(fù)正常者也多可痊愈。多峰型者意味病情遷延，轉(zhuǎn)慢性肝炎的可能性增加。另一血清酶γ-GT升高可能預(yù)示慢性化。在急性丙肝痊愈者中γ-GT值呈低水平，而慢性丙型肝炎病人血清γ-GT值卻很高。同時肝臟病理檢查可看到肝細(xì)胞變性及壞死程度較重。因此，丙肝病人血清γ-GT持續(xù)升高應(yīng)警惕有慢性化的趨向。
2.HCV-RNA。急性肝炎病人血清HCV-RNA很快消失，是疾病痊愈的標(biāo)志；若HCV-RNA持續(xù)陽性，是確定慢性化或轉(zhuǎn)變?yōu)槁訦CV攜帶者的主要指標(biāo)。
3.丙肝抗體。目前常用的檢測血清中丙肝抗體為IgM抗HCV、IgG抗HCV。慢性丙肝IgG抗HCV呈持續(xù)高滴度，在肝臟炎癥活動時可有IgG抗HCV陽性。但痊愈的丙肝病人，其抗HCV逐漸下降，并轉(zhuǎn)為陰性。因此動態(tài)檢測抗HCV可鑒別慢性肝炎和急性肝炎自限感染。
4.病毒基因的亞型。HCV變異很大，至少存在6個丙型肝炎病毒基因亞型。研究人員發(fā)現(xiàn)，感染Ⅱ型者，疾病慢性化程度較高，對干擾素治療應(yīng)答效果差。而在我國，丙型肝炎病人中60%-70%為Ⅱ型病毒感染。這也是我國急性丙型肝炎容易發(fā)展為慢性肝炎的主要原因。
(四)急性丁型肝炎
只有HBV感染者才可能有丁肝病毒(HDV)感染，因此HDV感染者的預(yù)后取決于其HBV感染的狀態(tài)。HDV可與HBV同時感染，或重疊于慢性HBV感染。這種感染的類型和疾病演變的經(jīng)過都有固定的規(guī)律性。
1.同時感染。指健康人同時感染了HDV和HBV。約有90%的病人僅隱性感染，沒有臨床癥狀，檢查時發(fā)現(xiàn)有抗體產(chǎn)生。在顯性發(fā)病者中有75%的病人發(fā)生急性丁型肝炎，這種情況一般為自限性經(jīng)過，大多數(shù)人在12周內(nèi)癥狀消失，而后完全恢復(fù)，并獲得保護(hù)性抗體。由于兩種病毒感染，所以病后約1周內(nèi)ALT兩次升高呈雙峰型。這種同時感染的急性丁型肝炎病人多數(shù)可以痊愈。但有20%的病人將發(fā)展為慢性HBV與HDV感染者，其中包括了慢性肝炎、肝硬化，甚至肝細(xì)胞癌。
2.重疊感染。指在慢性HBV感染基礎(chǔ)上又感染HDV。病人中有20%可發(fā)生急性丁型肝炎，其中部分病人HDV消失后仍留有慢性乙型肝炎。另有一些病人發(fā)展為慢性丁肝炎，特別是HBV重疊或混合慢性乙型肝炎時更加多見。
(五)急性戊型肝炎
既往曾有水源污染引起的地方性流行，近年來各地區(qū)散發(fā)性的病人增多。除孕婦外，急性戊型肝炎為自限性疾病，病情較輕，很少有慢性病例。根據(jù)我國新疆大流行的資料統(tǒng)計，死亡率低，約0.58%?；嘉煨透窝缀?，并不獲得終身免疫。因此，在患了戊型肝炎之后，有可能第二次感染戊型肝炎病毒。孕婦容易患急性戊型肝炎，而且病情危重，病死率達(dá)10%-40%，有的地區(qū)高達(dá)75%。死亡原因主要是大出血和肝功能衰竭。而非妊娠的女子病死率很低，僅為0.18%。老年人患了急性戊型肝炎多表現(xiàn)出黃疸，一般病情較輕，預(yù)后尚好。少數(shù)病人病情較重，黃疸深，突出表現(xiàn)為膽汁淤積現(xiàn)象，黃疸消退緩慢。因此，臨床恢復(fù)時間較甲型肝炎要長許多。
二、急性重型肝炎(簡稱急重肝)
(一)急性重型甲型肝炎
甲型肝炎病毒感染可導(dǎo)致急性重型肝炎，亞急性重型的可能性很小。在歐洲，HAV感染所致重型肝炎約占重型肝炎發(fā)病的1.5%-19%。甲型肝炎的預(yù)后明顯好于乙型肝炎，存活率高達(dá)33%-61%。上海310746例甲型肝炎中死亡47例，期中25例死于單純甲肝病毒所致肝功能衰竭，病死率僅為8.1/10萬。我國一學(xué)者報道，9例重型甲型肝炎中8例治愈，僅1例死亡。甲型肝炎可合并雙重、多重其他肝炎病毒感染，常導(dǎo)致病情加重，甚至誘發(fā)急性肝功能衰竭，病死率高于單一HAV感染病人。
(二)急性重型乙型肝炎
急性重型乙型肝炎僅占急性乙型肝炎的1%左右，但HBV感染卻是急性重型肝炎最常見的原因。近年來研究發(fā)現(xiàn)，感染乙型肝炎變異病毒可造成肝細(xì)胞大量壞死。急性重型乙型肝炎病勢兇猛，發(fā)病10日內(nèi)快速出現(xiàn)肝昏迷、肝功能衰竭癥狀，死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于甲型肝炎。國內(nèi)外對治愈的急性重型肝乙型肝炎病人跟蹤觀察發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)人遠(yuǎn)期恢復(fù)良好，并不發(fā)展為慢性肝炎或肝硬化。病人的預(yù)后常與下列因素有關(guān)。
1.自然因素與預(yù)后。
年齡：年齡不是肝衰竭病人預(yù)后的決定因素，但一般認(rèn)為年齡大于50歲低于14歲者預(yù)后差。有資料統(tǒng)計顯示，年齡在14-25歲之間的病人存活率可達(dá)69%。
性別：我國曾對121例病人進(jìn)行分析，死亡率女性為66.7%，男性為51.1%，認(rèn)為男性比女性預(yù)后好。但多數(shù)人認(rèn)為性別對預(yù)后的影響不大。
2.病原與預(yù)后。單一乙肝病毒感染和重疊丙肝病毒(HCV)、丁肝病毒(HDV)感染所致急重肝的病死率和肝衰竭后的存活率有所不同。單獨乙肝病毒(HBV)感染病死率為38.1%，而重疊HCV或HDV，或HBV、HDV、HCV三重感染則病死率高達(dá)80%。乙肝變異病毒感染后更易發(fā)生急性
