龍生九子，各有不同，乙肝病人也要“差別對待”，不能簡單地“一刀切”治療。對于普通慢性乙型肝炎患者，《指南》認(rèn)為抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證且條件允許，就要進(jìn)行抗病毒治療。但對于一些特殊乙肝人群來說，則需綜合考慮多方面因素，再“個別問題，個別解決”。
兒童、孕婦、肝硬化、腫瘤、肝移植患者這五類特殊人群在乙肝治療中尤其需要“注意”和“被注意”。由于這五類人群，“小的小、孕的孕、病的病，”有其自身的特殊性，無論抗病毒與否，必須以安全為先。因?yàn)檫@些人身體的“家底薄”，經(jīng)不起“窮折騰”。如果經(jīng)醫(yī)生診斷，確實(shí)需要進(jìn)行抗病毒治療，選藥要首先考慮那些副作用少、安全性高、臨床應(yīng)用時(shí)間場的藥品。一旦選錯藥物，對于這些弱勢的特殊人群來說，無疑是“往傷口上撒了把鹽”，有可能造成屋漏偏逢連夜雨的結(jié)局。
特殊人群1：兒童
大多數(shù)感染乙型肝炎病毒的兒童處于免疫耐受期，這個時(shí)候乙肝病毒和免疫系統(tǒng)暫時(shí)還能“和平共處”，所以并不需要特殊治療的。即使治療，效果也不會很理想。如果孩子出現(xiàn)了肝功能異常，確實(shí)需要抗病毒治療的話，臨床醫(yī)生更傾向于使用口服核苷類藥物。因?yàn)楦蓴_素類的副作用相對比較大，一般不建議使用。
目前，國外已經(jīng)批準(zhǔn)了拉米夫定用于兒童乙肝治療。但是由于我國沒有拉米夫定的兒童使用劑型，如果孩子需要治療，必須得在家長充分理解和配合的情況下，使用成人劑型進(jìn)行治療。
由于核苷類似物的治療時(shí)間比較長，一般需要3-5年甚至更長，兒童進(jìn)行抗病毒之前更要慎重。而且相對于成人患者，兒童主觀配合治療的態(tài)度比較差。剛開始時(shí)，孩子可能會迫于壓力乖乖吃藥;但隨著時(shí)間的推移，他們可能會背著父母“三天打魚兩天曬網(wǎng)”，斷斷續(xù)續(xù)吃藥甚至停藥。而且要注意定期隨訪和監(jiān)測，在這方面，家長一定要起到監(jiān)督的作用，不能掉以輕心。
因此，兒童進(jìn)行乙肝治療需緊貼“三步走”原則：第一步，觀察是否需要治療;第二步，選擇安全性高的藥物;第三步，進(jìn)行密切觀察治療。
特殊人群2.育齡期婦女
懷孕是乙肝人群中一個非?，F(xiàn)實(shí)的焦點(diǎn)問題，很多乙人家庭都緊盯著“育齡期乙肝女性能否懷孕”和“是否會發(fā)生母嬰傳播”這兩個問題追著醫(yī)生問。
上海市第三人民醫(yī)院的許潔教授認(rèn)為“如果育齡期婦女想懷孕，需要根據(jù)育齡的乙肝患者的肝病的情況、個人的愿望、家庭計(jì)劃來綜合的考慮，醫(yī)生給予你的可能也是一部分關(guān)于醫(yī)學(xué)上的意見?！?/P>
育齡期女性乙人可以按照自身的病情和家庭計(jì)劃，經(jīng)過與醫(yī)生協(xié)商后決定是否要懷孕和治療。如果是一個輕度患者，可以先受孕，而不用進(jìn)行抗病毒治療。中度患者但沒有發(fā)生肝硬化，可以考慮先治療再受孕。如果一個重度乙肝患者一定要生育，或者在肝病的進(jìn)展期發(fā)現(xiàn)自己懷孕了，而這個孩子又是一個珍貴兒，可以在孕前孕期分娩的過程當(dāng)中進(jìn)行抗病毒治療。
如果進(jìn)行抗病毒治療，孕婦嚴(yán)禁“自說自話”自行選藥，需要聽從醫(yī)生的安排。在醫(yī)生的指導(dǎo)下，親屬簽署同意書以后，孕婦才能使用對于妊娠期比較安全的B類藥物：拉米夫定和替比夫定。相對來說，拉米夫定在懷孕婦女中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)要多一些。美國一個妊娠婦女用藥登記處通過大量數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)懷孕期間服用拉米夫定治療的媽媽生出來的“拉米寶寶”的異常率和普通寶寶一樣，而且截止目前為止，還沒有發(fā)現(xiàn)拉米寶寶的畸形報(bào)道，這說明拉米夫定相對是安全的。替比夫定因?yàn)樯鲜械臅r(shí)間比較短，雖然屬于B類藥，但是它的臨床經(jīng)驗(yàn)還是比較少的。
目前，解決乙肝病毒母嬰傳播的最好策略就是注射乙肝疫苗，它的保護(hù)力能夠達(dá)到95%左右，但是仍有一些體內(nèi)病毒含量高的孕婦有可能把乙肝病毒傳染給嬰兒。如果孕婦在妊娠后期和生育過程中，體內(nèi)HBVDNA水平高達(dá)6次方以上，可以使用拉米夫定或替比夫定降低乙肝病毒含量，從而提高母嬰阻斷的成功率。
特殊人群3.肝硬化患者
當(dāng)肝炎“升級”成肝硬化，肝硬化患者最迫切的任務(wù)就是要抗病毒，但抗病毒不能亂來，要“有理可遵，有法可循”。教育提倡因材施教，肝硬化抗病毒也需“區(qū)別對待”。肝硬化一般分為代償期和不代償期，階段不同，用藥也不同。
對于代償期的肝硬化患者，抗病毒治療過程中，首要關(guān)注的是安全性，核苷酸類似物都適用。其中，拉米夫定有10年的上市經(jīng)驗(yàn)，被醫(yī)生公認(rèn)為所有抗病毒藥物中安全性最好的藥物，同時(shí)在肝硬化患者的治療方面，4006研究證實(shí)，在拉米夫定3年持續(xù)治療期間，減少了50%肝癌、肝硬化的發(fā)生。由于干擾素有可能導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥，應(yīng)該十分慎用。如非用不可，則需密切監(jiān)測，一旦肝功能出現(xiàn)波動，就要考慮停藥。
失代償期肝硬化的患者，會出現(xiàn)腹水、黃疸等情況，通過抗病毒治療，可以保護(hù)好殘余的肝細(xì)胞，為患者下一步的治療做好準(zhǔn)備。由于這部分患者存在著肝臟功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，所以禁止使用干擾素，只能選用核苷類似物。有鑒于這部分患者可能需要終身治療，選藥時(shí)還需考慮安全性、療效和費(fèi)用等情況。
特殊人群4：肝移植
肝移植手術(shù)的日益成熟為很多肝病患者帶來了“柳暗花明又一村”后的希望，但是在我國約有80%以上的需要肝移植的患者都是乙型肝炎患者。這類患者如果不能有效控制乙肝病情，即使移植了新的肝臟，到頭來也只是“竹籃子打水一場空”，圖做無用功。因?yàn)槿绻腋尾《緩摹芭f肝臟”搬遷到“新肝臟”迅速適應(yīng)環(huán)境后進(jìn)行高速復(fù)制，那移植后的新肝臟很快就會受到侵害。
因此，對于中末期的患者，臨床醫(yī)生推薦肝移植前用核苷類藥物進(jìn)行預(yù)防性的治療，使患者的HBVDNA水平下降甚至轉(zhuǎn)陰?！吨袊倚?a href="http://yogiovani.com/ganyan/" target="_blank" class="keylink">肝炎防治指南》指出，在移植手術(shù)前1-3個月，應(yīng)該開始服用拉米夫定。移植后，使用乙肝免疫球蛋白聯(lián)合拉米夫定或拉米夫定聯(lián)合阿德福韋，能有效預(yù)防感染乙肝病毒。由于乙肝免疫球蛋白非常昂貴而且來源不充分，使用核苷類藥物跟它聯(lián)合進(jìn)行治療，可以有效的控制病毒又能減少乙肝免疫球蛋白的使用量。
此外，手術(shù)后需要長期進(jìn)行肝炎抗病毒治療，但理想療程還待進(jìn)一步確定。從多年的乙型肝炎患者肝移植的臨床經(jīng)驗(yàn)來看，有效的抗病毒治療是可以明確的提高移植者的生存率。
特殊人群5：腫瘤
這兩年隨著腫瘤的發(fā)病率上升，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)很多腫瘤病人同時(shí)也是乙型肝炎患者。在這些腫瘤病人進(jìn)行治療的過程中，一旦乙型肝炎爆發(fā)，無疑是雪上加霜，病情有可能急轉(zhuǎn)直下。在這種情況下，如果對乙肝病毒聽之任之、放手不管，只能面對兩種無情的結(jié)局：一種是乙肝病毒復(fù)制活躍，肝功受損，造成乙肝更加嚴(yán)重;另一種是由于乙肝復(fù)發(fā)導(dǎo)致整個化療或者其他相關(guān)治療無法進(jìn)行，造成腫瘤危及生命。
因此，“乙肝”和“腫瘤”一肩挑的患者，不能顧了“腫瘤治療”失了“乙肝防治”，結(jié)果賠了夫人又折兵。目前，國內(nèi)外多個腫瘤方面的指南指出，對于要進(jìn)行化療、放療或其他相關(guān)治療的患者，都應(yīng)該進(jìn)行乙肝五項(xiàng)和HBVDNA監(jiān)測。根據(jù)檢測結(jié)果，可進(jìn)行預(yù)防性用藥或者合并用藥，確保能進(jìn)行正常的腫瘤治療。同時(shí)，這樣也可以避免在這個治療過程當(dāng)中乙型肝炎的復(fù)燃。尤其是血液系統(tǒng)中的淋巴瘤這樣的患者要注意，這是藥物使用后乙肝患者高危人群。由于，腫瘤患者自身的特殊性，選用乙肝藥物時(shí)，安全性需要特別關(guān)注。
