邊緣型肝癌，或巨塊型肝癌，易發(fā)生破裂出血。出血有大有小，依癌塊位置、大小和血供情況而不同。
對(duì)于這類情況，急診救治的“最低綱領(lǐng)”是有效止血，保命；“最高綱領(lǐng)”是在保命的前提下，能夠最大限度地清除病灶。
針對(duì)出血之目的，病灶小者，可試行介入栓塞治療，以期有效栓塞肝癌的滋養(yǎng)動(dòng)脈，起到止血的目的。病灶大者，癌瘤破裂口大，甚至癌灶潰爛，既有動(dòng)脈性出血，也有靜脈性出血，介入栓塞往往難以奏效。
巨塊肝癌，突發(fā)破裂，腹腔內(nèi)大出血，危在旦夕，需要緊急治療。對(duì)于這類患者的救治，我們的經(jīng)驗(yàn)是，應(yīng)積極開腹治療，不但能徹底止血和清除病灶，還能有效地清洗腹腔，以避免腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。輔以射頻消融治療，可容易地達(dá)到“最高綱領(lǐng)”之目標(biāo)。
【典型病例】
男性，49歲，警察。發(fā)病前身體健壯，但半年內(nèi)體重減輕約5kg。
2004年10月10日，夜間突發(fā)劇烈腹痛，疑為“急性闌尾炎”，速來醫(yī)院就診。急診檢查發(fā)現(xiàn)：脈搏快（126次/分），血壓低（72/48mmHg），腹部膨隆明顯，腹腔穿刺容易抽出不凝血液。積極補(bǔ)液治療的同時(shí)，行床旁超聲檢查，發(fā)現(xiàn)肝中葉巨大占位性病變，腹腔內(nèi)大量積液。磁共振檢查顯示：肝中葉巨大肝癌，最大徑為14cm，破裂伴腹腔內(nèi)大量積血。腫瘤下緣與第一、二、三肝門的關(guān)系甚為密切，左、右肝門靜脈支緊鄰腫瘤下緣走行，并受其壓迫，走形異常，切除肝癌已不可能（圖29-4）。
經(jīng)過了必要的手術(shù)前準(zhǔn)備，2004年10月12日急診剖腹探查，見肝癌巨大，已侵及膈肌，表面裂傷較重，癌灶周圍有多量血凝塊，腹腔內(nèi)大量積血。
在手術(shù)方案的選擇上，考慮到切除已不可能，單純結(jié)扎肝動(dòng)脈止血較難獲得滿意的近期和遠(yuǎn)期療效，遂決定行肝癌射頻消融術(shù)、腹腔內(nèi)癌組織清洗術(shù)、膈肌部分切除術(shù)和腹腔置藥物導(dǎo)管術(shù)，腹腔內(nèi)置管以備術(shù)后腹腔化療。
先通過多點(diǎn)、持續(xù)、高溫度的射頻消融，使癌灶逐漸縮小、變硬，其內(nèi)血管毀損，血栓形成，癌灶變得乏血，甚至無血（圖29-5）。
然后將腫瘤剖開，逐塊清除消融過的癌組織，斷面止血（圖29-6）。
再將肝邊緣縫合，把剩余的肝癌組織包繞于球形體內(nèi)（圖29-7）。
再對(duì)包繞后的球形體行射頻消融治療，最大限度地消融殘余的癌組織（圖29-8）。
術(shù)后順利恢復(fù)。
病理診斷：原發(fā)性肝細(xì)胞癌，侵犯膈肌。
2004年11月，復(fù)查磁共振，見瘤體有明顯縮小，但其內(nèi)可見散在活性癌組織，以瘤體周邊明顯。
為了進(jìn)一步消滅瘤體內(nèi)的活性癌組織，分別于2004年11月和12月再次行經(jīng)皮膚穿刺射頻消融治療。
2005年1月11日，復(fù)查磁共振，顯示瘤體又有明顯縮小，其內(nèi)難以見到活性肝癌組織，其余未見明顯轉(zhuǎn)移灶。
2005年4月，為鞏固療效，再次在CT引導(dǎo)下第四次行經(jīng)皮膚穿刺行瘤體射頻消融術(shù)。
2005年6月份，磁共振顯示：原瘤體的右前方有可疑病灶，遂在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮膚穿刺行可疑病灶射頻消融術(shù)，并行全瘤體射頻消融，以防止瘤體周圍病灶復(fù)發(fā)（圖29-9）。
2005年12月5日，復(fù)查磁共振，未見可疑癌灶。以后每三個(gè)月復(fù)查磁共振，未見癌灶復(fù)發(fā)。現(xiàn)已健康存活四年以上。生活質(zhì)量已完全恢復(fù)到手術(shù)前的狀態(tài)。
【醫(yī)師評(píng)述】
巨塊型肝癌破裂可致腹腔內(nèi)大出血，引起死亡，即使是成功止血，也常因腹腔內(nèi)癌細(xì)胞廣泛種植和復(fù)發(fā)，在數(shù)月導(dǎo)致死亡。國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)報(bào)道，這類患者的生存期通常不超過半年。
本例肝癌體積之大，出血之多，實(shí)為少見。至今，已無瘤生存4年以上，滿意療效，實(shí)為可喜可賀之事，其良好療效主要基于以下兩點(diǎn)：
首先，在急診手術(shù)時(shí)，通過積極的射頻消融治療既起到了有效止血的目的，又最大限度地消融了肝癌組織，而不是單純?yōu)橹寡寡?。肝?dòng)脈結(jié)扎是臨床上救治這類患者常用的止血方法，但這種方法僅是為止血而止血，對(duì)肝功能有很大的負(fù)面影響，不利于遠(yuǎn)期療效。
對(duì)巨塊癌灶的處理是該病例治療過程中的生花之筆，詳見圖29-5～圖29-8，這樣的處理既最大限度地保證了患者的安全，又對(duì)癌灶進(jìn)行了充分的清除，還為術(shù)后的后續(xù)治療創(chuàng)造了有利條件。
