肝炎:肝癌 腹水臨床表現(xiàn)
一、發(fā)生機(jī)制
腹水是局限性水腫的一種，是指過多的液體在腹腔內(nèi)積聚。正常情況下，腹腔內(nèi)有少量液體，約200ml，起潤滑作用，當(dāng)液體量超過200ml時即可稱為腹水，當(dāng)腹腔內(nèi)液體超過150ml時，體檢中可發(fā)現(xiàn)移動性濁音陽性。腹水的產(chǎn)生機(jī)制較復(fù)雜，與體內(nèi)外液體交換失衡及血管內(nèi)外液體交換失衡有關(guān)。多種惡性腫瘤均可出現(xiàn)腹水，在腫瘤基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腹水稱為惡性腹水。無論是原發(fā)性肝癌還是繼發(fā)性肝癌均常伴發(fā)腹水，這與肝癌患者常伴有肝硬化、門靜脈高壓關(guān)系密切，具體產(chǎn)生機(jī)制有以下幾點(diǎn)：
1．癌栓阻塞或腫塊壓迫，使門靜脈或肝靜脈血循環(huán)障礙，當(dāng)血管內(nèi)壓力過高時，可引起靜脈血管床充血，靜水壓增高，致血管內(nèi)外液體交換失衡，組織液回吸收減少而漏人腹腔，形成腹水。
2．肝癌患者常合并有門靜脈癌栓，使門靜脈壓力升高，組織液回流受阻，漏人腹腔，形成腹水。
3．肝癌患者常并發(fā)肝硬化，門靜脈回流受阻，門靜脈壓力增高，也是導(dǎo)致腹水的重要原因之一。
4．低蛋白血癥，原發(fā)性肝癌常在慢性肝炎、肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，患者常有厭食、惡心、嘔吐等癥狀，可伴有不同程度的營養(yǎng)不良和肝功能損害，導(dǎo)致低蛋白血癥，當(dāng)血漿蛋白低至25-30g/l時，血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致血漿外滲形成腹水。
5．腫瘤侵犯腹膜或在腹腔內(nèi)種植，直接損傷腹膜毛細(xì)血管，使血管通透性增加，導(dǎo)致大量液體與蛋白質(zhì)滲入腹腔，形成腹水。當(dāng)肝癌結(jié)節(jié)自發(fā)破裂出血，破人腹腔，亦產(chǎn)生腹水。
二、臨床表現(xiàn)
肝癌患者的腹水可迅速發(fā)生或緩慢出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，病情進(jìn)展較快，預(yù)后較差。在腹水量較少時，患者可無自覺癥狀，僅在超聲檢查中被偶然發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腹水增加到一定程度時，可發(fā)現(xiàn)腹部膨隆，腹脹及輕微腹痛。腹水增長較快或大量腹水時，患者感腹脹明顯，并可出現(xiàn)呼吸困難、惡心、嘔吐、食欲不振、飽脹感、下肢浮腫等癥狀，此系肺、胃腸道及腹腔內(nèi)靜脈、淋巴系統(tǒng)受壓所致。大量腹水壓迫腎臟時，患者尚可出現(xiàn)尿少。血壓下降，表情淡漠、嗜睡等，此為腎功能受損的表現(xiàn)，預(yù)后極差。
三、診斷
診斷要點(diǎn)：肝癌診斷已明確的患者合并少量腹水時，臨床體檢可無移動性濁有，ｂ超、ct及mri可明確。中等量以上的腹水已有明確的體征：腹圍增加，腹部膨脹，移動性濁音陽性，診斷性穿刺易抽得腹水，b超及x線攝片可見腹腔內(nèi)積液，診斷不難，但需與其他原因引起的腹水相鑒別，血液及腹水生化、腫瘤標(biāo)志物檢查均有利于診斷。
四、治療
（一）針對腫瘤的治療
肝癌患者一旦出現(xiàn)腹水，均難以控制，嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量，腹水出現(xiàn)是肝癌已進(jìn)入晚期的標(biāo)志之一，預(yù)后差。但并不意味著已無治療價值，仍應(yīng)積極治療，已求改善生存質(zhì)量，延長生存時間，為尋求最佳治療方案創(chuàng)造條件。對于肝癌并發(fā)腹水的患者，首先應(yīng)積極治療肝內(nèi)原發(fā)腫瘤病灶。肝內(nèi)腫瘤灶能否得到控制，直接影響著腹水量的增減和病情的進(jìn)展速度。針對肝癌的治療包括前所述及的手術(shù)、放療、化療、介人治療等，但這些方法在使用時應(yīng)注意：腹水量較少或起病初期，且患者肝功能受損不明顯時，手術(shù)、放療、化療、介人治療的方法均可酌情應(yīng)用，但仍應(yīng)選擇對肝功能損傷較小的方案，或在治療后及時給予適當(dāng)?shù)谋８沃委?；中等以上腹水時，肝功能受傷明顯者，如手術(shù)、放療、化療，經(jīng)門靜脈灌注化療等治療，原則上不予采用，少數(shù)確有治療價值者，最好能使腹水消退或明顯減少，但均應(yīng)慎用，以防加重對肝功能的損傷。經(jīng)皮藥物注射、經(jīng)肝動脈灌注化療等對肝功能損傷較小的方法可酌情選用，治療同時應(yīng)給予適當(dāng)?shù)谋８沃委煛?br>
（二）對癥支持治療
肝癌患者出現(xiàn)腹水必須積極控制腹水的增長，盡量減輕患者的痛苦，并為肝癌的徹底根治創(chuàng)造機(jī)會。
1．排放腹水可迅速減輕腹內(nèi)壓力，緩解心、肺、腎及胃腸道等的壓迫癥狀，減輕病人的痛苦。但這種緩解只是暫時的，腹水會在短時間內(nèi)迅速增長，反復(fù)排放腹水反而會導(dǎo)致體液及蛋白質(zhì)的大量丟失、水電解質(zhì)紊亂、直立性低血壓，誘發(fā)肝昏迷等嚴(yán)重后果，因此，排放腹水不能作為首選治法。對于個別患者，腹水影響呼吸功能及心腎功能等情況時，方可考慮腹腔穿刺放腹水，以減輕腹內(nèi)壓，增加腎血流量，暫時改善呼吸功能及心腎功能，在排放腹水后，應(yīng)加壓包扎腹部，防止腹內(nèi)壓銳減，出現(xiàn)低血壓等不良反應(yīng)。首次放液一般不超過800ml，以后每次放腹水量應(yīng)小于500ml，并予放腹水后適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白。
2．腹水的回輸 在確定腹水未感染，未找到癌細(xì)胞的情況下，可將腹水回輸人病人體內(nèi)，不僅可減輕病人痛苦，而且可防止大量排放腹水所造成的體液、蛋白質(zhì)的大量丟失、電解質(zhì)紊亂及肝昏迷；也可將腹水經(jīng)透析或超濾濃縮后回輸，不僅能保留機(jī)體蛋白質(zhì)，提高血漿滲透壓，減少腹水的生成，還能增加機(jī)體有效循環(huán)血量，增加腎小球?yàn)V過率，阻斷腎素――血管緊張素――醛固酮系統(tǒng)活力，抑制抗利尿激素分泌，維持并糾正體內(nèi)電解質(zhì)平衡。比單純腹水回輸效果更好。 可于4-8小時內(nèi)抽出5000－10000ml左右腹水，經(jīng)透析或超濾濃縮至500－1000ml后回輸，一般在2周內(nèi)行4次左右，常能取得良好的效果，有嚴(yán)重心功能不全，凝血功能障礙及近期有消化道出血者應(yīng)禁用。
3．腹腔內(nèi)化療 在適當(dāng)排放腹水后，向腹腔內(nèi)注人抗腫瘤藥物可減少腹水的生成，使肝及腹腔內(nèi)藥物維持很高水平，而毒性反應(yīng)比全身使用相同藥物小得多。據(jù)報道，當(dāng)腹腔內(nèi)注人5-fu時，門靜脈血的藥物濃度是外周靜脈用藥后的10－20倍。常用的藥物有絲裂霉素。順鉑、卡鉑、氮芥、噻替派、５一氟尿嘧啶、阿霉素、表阿霉素、平陽霉素等。
4．限制水、鈉的攝人 目前主張腹水患者無需完全禁止鈉鹽的攝人，輕者每日鈉攝人量不超過1g，重者不超過0.5ｇ，并適當(dāng)限制水的攝人量。
5．增加水、鈉的排出 可使用利尿劑，宜多種交替使用或聯(lián)合使用，并注意電解質(zhì)的平衡。輕者可口服排鉀利尿劑，如雙氫克尿塞、氯噻酮、速尿。
（三）手術(shù)治療
1．腹腔一頸靜脈分流術(shù)： 屬于血管內(nèi)擴(kuò)容術(shù)，是利用呼吸時腹腔與上腔靜脈間的壓力差，將腹水回輸人血循環(huán)的方法。該法使用一根帶有單向閥門的引流管，埋置于胸腹壁皮下，一段插入腹腔，另一段經(jīng)頸外靜脈插入上腔靜脈。吸氣時橫隔下移，腹腔內(nèi)壓力升高，高于上腔靜脈壓，腹水經(jīng)引流管被壓入血循環(huán)。此手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，一般狀況較差的病人也可以耐受。適用于明確腹水未感染，未找到癌細(xì)胞的情況下，大量腹水引起呼吸困難，肝腎綜合征及頑固性腹水的治療。
2．門靜脈減壓術(shù) ：可選用門腔分流或脾腎吻合術(shù)，均可降低門靜脈壓力，但操作復(fù)雜，并發(fā)癥多，而肝癌患者大多肝臟貯備能力及全身狀況較差，不宜使用。
?。ㄋ模┲嗅t(yī)藥治療
1、濕熱瘀阻
主證：腹大堅(jiān)滿，脹滿撐急，脅下積塊，固定刺痛，煩熱口苦，小便短赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，邊尖紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)?！?br>
治法：清熱利濕，瀉下逐水。
方藥：舟車九、中滿分消丸等。
常用藥物：甘遂、大前、蕪花人黃。二丑、木香、青皮、陳皮、厚樸、枳實(shí)、黃連、黃羊、知母、半夏、茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁、茵陳等。伴見脅下積塊，固定刺痛，舌質(zhì)紫黯有瘀斑者，可加當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、五靈脂等活血化瘀藥物。
2、瘀血阻絡(luò)，水濕內(nèi)停
主證：腹大堅(jiān)滿，脈絡(luò)怒張，脅下刺痛，或腹部刺痛，面色黯黑，大便色黑，或嘔血，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈細(xì)澀或北。
治法：活血化瘀，行氣利水。
方藥：隔下逐瘀湯加減。
常用藥物：當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、五靈脂、三棱、莪術(shù)、水蛭。 等活血化瘀及破血逐瘀之品，并酌加茯苓、澤瀉、豬苓、薏苡仁、大黃、香附、木香等行氣利水之品。
3、脾腎陽虛，水濕泛溢
主證：腹大脹滿，早寬暮舒，面色蒼黃或青灰，神倦怯寒，肢冷或下肢浮腫，小便短少，舌質(zhì)淡黯，舌苔白膩或灰黑。
治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣行水。
方藥：附子理中丸合五苓散、濟(jì)生腎氣丸等。
常用藥物：附子、干姜、肉桂、白術(shù)、牛膝、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮、厚樸、藿香、大腹皮等。
4、肝腎陰虛
主證：腹大脹滿，青筋暴露，或見腹部積塊，固定刺痛，面色晦黯，心煩失眠，鼻、牙齦出血，或見嘔血、黑便，小便短少，舌質(zhì)紅線，苔少或無，脈弦細(xì)數(shù)。
治法：滋養(yǎng)肝腎，涼血化瘀。
方藥：六味地黃丸或一貫煎合膈下逐瘀湯加減。
常用藥物：熟地、山藥、山茱萸、茯苓、丹皮、澤瀉、沙參、麥冬、玄參、女貞子、等滋補(bǔ)肝腎之品，當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、五靈脂等活血化瘀藥物。若見鼻、齒出血，嘔血黑便者，可酌情減少活血化瘀之品，加白及、茜草、仙鶴草等以止血。
