肝炎:肝膿腫穿刺
肝膿腫穿刺置管引流術(shù)89例的臨床分析
1資料與方法 1.1一般資料本組89例，男49例，女40例，年齡11～77歲，其中60歲以上者18例。本組肝膿腫病人中，細(xì)菌性肝膿腫80例，占89.9%，阿米巴肝膿腫9例，占10.1%。肝臟多發(fā)膿腫者56例，占62.9%，直徑范圍在3.0～12cm之間，膿腫為2～6個(gè)不等。單發(fā)膿腫者33例，占37.1%，直徑在8.0～19cm之間，其中右葉28例，左葉5例。肝膿腫并發(fā)糖尿病2例，并發(fā)肝癌、膽管癌各1例，并發(fā)膽道結(jié)石3例。1.2操作方法先于床邊進(jìn)行B超檢查，選定合適的穿刺點(diǎn)、進(jìn)針?lè)较蚣斑M(jìn)針深度。B超定位要求:（1）進(jìn)針路徑短;（2）在冠狀面及矢狀面方向上均要求位置盡量低;（3）易于固定、導(dǎo)管不易扭曲，便于術(shù)后病人活動(dòng);（4）經(jīng)過(guò)少量（2～3cm）肝組織;（5）避開大血管、膽管、膈肌及周圍臟器。手術(shù)時(shí)患者取仰臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，由穿刺部位局麻至壁層腹膜。采用18GPTCD針及引流管，針長(zhǎng)15～20cm，根據(jù)B超確定的穿刺點(diǎn)（盡量選于肋骨上緣）、方向和深度進(jìn)針，至預(yù)定穿刺深度后回抽，并可帶有負(fù)壓進(jìn)針。如有膿液抽出，拔出穿刺針，更換引流導(dǎo)管。操作過(guò)程中可在超聲探頭監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下穿刺;穿刺成功后，取出部分膿腫液送作細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏、常規(guī)檢查及革蘭染色涂片檢查，指導(dǎo)臨床治療。早期膿液較稠、較多，可用持續(xù)負(fù)壓器吸引或用生理鹽水沖洗，并可間斷注入抗生素進(jìn)行治療。
本組89例病人共進(jìn)行102次穿刺術(shù)，置管引流術(shù)，其中78例病人經(jīng)過(guò)1次置管引流術(shù)，9例病人經(jīng)過(guò)2次穿刺置管引流術(shù)，2例病人經(jīng)過(guò)3次穿刺置管引流術(shù);術(shù)后經(jīng)補(bǔ)液抗炎治療后，86例病人體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，B超或CT檢查示膿腔消失后出院;3例病人因合并肝內(nèi)膽道結(jié)石，病情穩(wěn)定后行相應(yīng)手術(shù)治療。本組治愈率為96.63%。平均療程19天（8～30天）。本組89例肝膿腫液培養(yǎng)有70例陽(yáng)性，致病菌分別為:大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形腸菌、綠膿假單胞菌和陰溝腸細(xì)菌。其中52例病人在細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果出來(lái)后改用有效抗生素靜滴及膿腔沖洗治療。19例膿液培養(yǎng)陰性者中，9例腸道檢出阿米巴原蟲?！ 〗陙?lái)抗生素耐藥問(wèn)題日益突出，第三代頭孢類及其他抗生素耐藥株的增加，多重耐藥株問(wèn)題顯得尤為重要，因此需有計(jì)劃地、合理地使用抗生素。在進(jìn)行肝膿腫穿刺時(shí)，對(duì)膿腫穿刺液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏、常規(guī)檢查及革蘭染色涂片檢查。首先，根據(jù)膿液的常規(guī)檢查及革蘭染色涂片檢查結(jié)果，初步判斷引起肝膿腫的病原體，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，有助于選用合理的抗生素進(jìn)行治療。避免以前完全依靠臨床經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗生素的不足，減少耐藥株的產(chǎn)生，縮短用抗生素的時(shí)間，減少二重感染的機(jī)會(huì)。對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者，則根據(jù)藥敏試驗(yàn)，選用有效的抗生素進(jìn)行治療，使在處理原發(fā)病和充分引流膿液的基礎(chǔ)上，更加合理地使用抗生素。
常見的肝膿腫有細(xì)菌性和阿米巴性兩種。雖然二者的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查各有特點(diǎn)，但二者在臨床上往往難以區(qū)別，尤其對(duì)合并細(xì)菌感染的阿米巴性肝膿腫與單發(fā)的巨大的細(xì)菌性肝膿腫二者的鑒別。對(duì)所有已液化的直徑>3.0cm的肝膿腫病人，均行B超引導(dǎo)下肝膿腫穿刺術(shù)。根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)檢查及膿液性質(zhì)，有利于對(duì)細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的進(jìn)一步鑒別診斷。其中，阿米巴性肝膿腫的膿液呈棕褐色，即巧克力色，較粘稠，無(wú)臭。若無(wú)合并細(xì)菌感染，涂片及細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，不能發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。而細(xì)菌性肝膿腫的膿液性質(zhì)與其感染的細(xì)菌明顯相關(guān)，多為黃白色膿液，涂片檢查及細(xì)菌培養(yǎng)一般可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。雖然阿米巴肝膿腫病人的膿液中難以找到阿米巴滋養(yǎng)體，但在膿腫壁上常能找到阿米巴滋養(yǎng)體［4］。以上的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)有助于指導(dǎo)臨床治療，而阿米巴性肝膿腫與細(xì)菌性肝膿腫在藥物方面的治療確是明顯不同的。2結(jié)果
細(xì)菌性肝膿腫形成后，由于肝臟的血流豐富，膿腔內(nèi)大量的細(xì)菌及毒素進(jìn)入血液循環(huán)，引起明顯的全身性膿毒血癥表現(xiàn)，如寒戰(zhàn)、高熱、食欲不振、全身乏力、體重下降、惡心嘔吐、白細(xì)胞總數(shù)增高等，病情嚴(yán)重而急驟，少數(shù)病人可伴有黃疸。阿米巴性肝膿腫可表現(xiàn)為稽留熱、弛張熱或長(zhǎng)期低熱，若伴發(fā)細(xì)菌感染，亦可有細(xì)菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)?？傊?，肝膿腫常使病人處于一種極度消耗狀態(tài)，并常伴有貧血、低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂等。因此，及時(shí)將肝膿腫中的膿液引流是極其重要的，尤其對(duì)膿腫較大、一般狀態(tài)較差、病程較長(zhǎng)、中毒癥狀較重的病人顯得尤為重要［1］。對(duì)細(xì)菌性肝膿腫的治療，在1970年以前以手術(shù)引流為首選的方法。但因其創(chuàng)傷大，增加病人痛苦，以及有可能污染腹腔等問(wèn)題而限制治療范圍。如果病人伴有膽道系統(tǒng)的疾病、門靜脈引流臟器或身體其他部位的感染性病灶，可致并發(fā)癥、病死率均較高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，故現(xiàn)已逐漸被經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)所代替。因B超引導(dǎo)下肝膿腫定位穿刺置管引流術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全、成功率高，住院時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)用少，并發(fā)癥及病死率低，尤其適用于全身情較差的病人。隨著近年來(lái)肝膿腫穿刺術(shù)在臨床上的應(yīng)用，患者的預(yù)后顯著改善。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，病死率已由原來(lái)的70%下降到近年的0%～15%左右［2］。為此，對(duì)肝膿腫的病人，如經(jīng)影像學(xué)檢查顯示病灶已液化，直徑超過(guò)3.0cm，即需B超引導(dǎo)下肝膿腫穿刺術(shù)。如果膿腫直徑在3～5.0cm，大多數(shù)穿刺抽膿一次即可。對(duì)于直徑>5.0cm的膿腫，需采用穿刺置管引流術(shù)，對(duì)膿腫進(jìn)行持續(xù)引流，及時(shí)、有效的改善病人全身的感染性癥狀。較大的肝膿腫，尤其時(shí)間超過(guò)半月時(shí)，膿腫壁變厚，膿腫與肝血竇“隔離”，抗生素難以入膿腔［3］。因此，對(duì)于多發(fā)性肝膿腫，一般先將較大的膿腔進(jìn)行穿刺引流，首先緩解病人全身感染性癥狀。此類病人膿液往往稠厚，我們一般予以留置雙腔引流管，并可予以負(fù)壓吸引。經(jīng)另一引流管灌注滅滴靈或生理鹽水加入抗生素（如丁胺卡那霉素、慶大霉素等）進(jìn)行沖洗，直至沖洗液清亮。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后，患者臨床癥狀緩解，引流液逐漸減少以至消失，復(fù)查腹部B超示:膿腫明顯縮小，膿腔消失，超聲顯示一雜亂的回聲區(qū)（纖維化所致），說(shuō)明已治愈。如經(jīng)引流后仍有少許滲液，為促進(jìn)膿腔壁壞死，可經(jīng)引流管向膿腔內(nèi)注射硬化劑至膿腔內(nèi)，如（1）無(wú)水乙醇，一次總量不超過(guò)30ml，無(wú)水乙醇可使細(xì)胞凝固壞死;（3）10%氯化鈉溶液，一次不超過(guò)40ml，高滲鹽水使腔壁細(xì)胞完全脫水，細(xì)胞壞死。我們對(duì)本組病人注入硬化劑療法治療24例肝膿腫，平均每例治療2～3次，膿腫基本吸收。此法安全性高，亦適用于其他肝囊性病變。有些多發(fā)性肝膿腫，其膿腔往往相通，經(jīng)過(guò)對(duì)其中較大的膿腔引流后，其它膿腔會(huì)逐漸縮小或消失，一般不需再次穿刺引流。對(duì)于較小的肝膿腫（直徑<3cm），經(jīng)過(guò)應(yīng)用合適的抗生素及理療后，膿腫會(huì)逐漸吸收而消失，不需進(jìn)行穿刺及置管引流術(shù)。 3討論
肝膿腫是常見病，其治療方法有很多，我院于1998年3月～2004年3月期間，對(duì)89例肝膿腫病人進(jìn)行102次B超引導(dǎo)下肝膿腫穿刺置管引流術(shù)，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。
