汪履秋治療慢性肝炎經(jīng)驗 ［張前德.汪履秋教授治療慢性肝炎經(jīng)驗擷英.1999；20（8）：9］ 汪履秋，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，江蘇省中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師，全國名老中醫(yī)藥專家，江蘇省名中醫(yī)。
汪氏認(rèn)為治療肝炎在清肝解毒時要注意苦寒不可太過，中病即止。因為慢性肝炎多是肝脾同病，過于苦寒易損傷脾陽，不利于濕邪的祛除。并可適當(dāng)配以白術(shù)、薏苡仁等健脾助運之品。他認(rèn)為利濕之品也不可過于久用，因為在慢性肝炎活動期因邪毒耗傷陰津，每有陰傷傾向，過分利濕則可加速陰傷。另外在慢性肝炎活動期也不宜用補(bǔ)益之品，特別是表現(xiàn)為腹脹、便溏等濕困脾陽之證時，不可誤認(rèn)為脾氣不足，而投補(bǔ)脾壅滯之劑。對于當(dāng)歸、白芍、枸杞子等陰柔之品，亦不宜過早投施，以免邪戀不去，病情纏綿。
慢性遷延期，以健脾養(yǎng)肝為要。慢性肝炎遷延期主要表現(xiàn)為全身乏力、不耐勞累、飲食量少、大便溏、右脅隱痛、頭暈?zāi)垦?、口干、少寐、面色少華等一派肝脾兩虛之癥狀，多由濕邪困脾、陽氣受損，或濕熱久羈，熱盛傷陰，或過用苦寒化燥，肝陰受劫。汪教授認(rèn)為此時正虛是主要矛盾所在，必須以補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)肝柔肝為其治療大法。補(bǔ)氣健脾以參苓白術(shù)散為主，常用藥如太子參、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁、黃芪、玉竹等；養(yǎng)陰柔肝主要以一貫煎加減，常用藥如沙參、麥冬、石斛、當(dāng)歸、白芍、枸杞子等，或者用歸芍六君子湯加減，既能健脾，又能養(yǎng)肝。汪教授認(rèn)為，健脾養(yǎng)肝對改善白、球蛋白之比也較好。他指出，在使用健脾養(yǎng)肝之品時必須注意補(bǔ)氣健脾，不可過于溫燥，否則會重傷其陰，而在養(yǎng)陰柔肝之際亦要注意不可過于滋膩，以免礙脾傷胃，窒滯氣機(jī)。特別是后期演變成肝硬化腹水的患者，歸、芍、熟地、萸肉等更屬禁忌。
在治療慢性肝炎時，汪教授指出，必須掌握好補(bǔ)氣與養(yǎng)肝的輕重主次，或以補(bǔ)氣為主，或以養(yǎng)肝為要，不可偏執(zhí)一端。若脾氣虛為主者，重在補(bǔ)氣健脾。臨床上慢性肝炎多半有脾氣虛的表現(xiàn)，且木旺易克土，故慢性肝炎病人多見納差腹脹、便溏等消化道癥狀。乏力是慢性肝炎最突出的主癥之一，而脾主四肢肌肉，肢倦乏力，無不以脾虛為主要因素。另外肝郁、濕熱的形成也每與脾的運化失常有關(guān)。故補(bǔ)氣健脾是慢性肝炎常用的治療方法，且參、芪、苓、術(shù)等健脾益氣藥尚可提高機(jī)體的免疫功能，有利于疾病的早日康復(fù)。若肝陰傷為主要表現(xiàn)者，重在滋養(yǎng)肝木。此外，肝腎乙癸同源，補(bǔ)益腎水亦可屬益肝之法。在慢性肝炎后期，“窮必及腎”，每有腎精受損的表現(xiàn)，如精神萎頓，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，男子夢遺滑精，女子帶下清稀等。故補(bǔ)腎之法亦為臨床所常用，且肝病治腎還有“虛則補(bǔ)其母”之意?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，補(bǔ)腎藥能提高機(jī)體的免疫功能，并促使病毒的祛除。
汪教授在臨床上發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎藥能夠提高人體的血漿清蛋白，恢復(fù)清蛋白與球蛋白的正常比例。他經(jīng)常教導(dǎo)我們，補(bǔ)腎應(yīng)以平補(bǔ)腎精為主，常選用何首烏、枸杞子、肉蓯蓉、菟絲子等藥，對于大溫大熱之附子、肉桂等則不宜使用，因為溫?zé)崽^可傷陰且動血，臨證不可不防。
邪毒蘊結(jié)時，以化瘀疏肝為主，慢性肝炎邪毒蘊結(jié)于肝，每易引起肝失疏泄，而見兩脅隱痛、黃疸日久不退、胸悶腹脹等，故汪教授指出疏肝調(diào)氣亦為臨床必用之法。尤其是對黃疸明顯的活動性肝炎或膽汁淤結(jié)之肝炎，疏肝之法多有較好的療效。疏肝理氣主要用四逆散、逍遙散之類，藥如柴胡、枳殼、川楝子、青皮、佛手等，其中柴胡必須重用，可用至10～20g，不必拘于“柴胡劫肝陰”之說。汪教授認(rèn)為，調(diào)氣不能只限于疏肝，還有宣理肺氣、升降脾胃等法，亦有利于氣機(jī)的調(diào)暢。宣理肺氣常用紫菀、杏仁、桔梗等。因肺主一身之氣，肺氣宣暢，則肝氣易舒。脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐，脾升胃降，則有利于肝膽疏泄功能的恢復(fù)。故臨證之時，常配用升麻、柴胡升脾氣，陳皮、半夏降胃氣。他指出，疏肝調(diào)氣藥多辛香溫燥，用之不當(dāng)亦有傷陰動血之虞，故臨床除必須辨證準(zhǔn)確外，尚要注意選用氣味輕清、理氣而不傷陰的藥物，如玫瑰花、綠梅花、玳玳花、香櫞皮等。對已有陰傷之象者，則又須配白芍、石斛、枸杞子等柔肝之品，剛中有柔，疏中有養(yǎng)，相得益彰。
慢性病毒性肝炎因邪毒蘊結(jié)，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，還可致瘀血內(nèi)停，臨床表現(xiàn)為兩脅刺痛、脅下癥塊、面色晦暗、顏面赤絲血縷、舌質(zhì)紫黯等。故化瘀之法亦為本病所常用，特別是在慢性肝炎肝脾腫大明顯時，活血化瘀更是必不可少的方法?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，活血化瘀藥可改善肝臟的血液循環(huán)，促進(jìn)膽汁的排泄，促使肝細(xì)胞修復(fù)。汪教授常用桃紅四物湯、膈下逐瘀湯加減，藥如桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、牡丹皮、五靈脂等。脅下癥塊明顯，常加用炮穿山甲（代）、炙鱉甲等，甚者可用地鱉蟲、莪術(shù)等，或用鱉甲煎丸。他指出，對于陰傷有熱、絡(luò)傷血溢的患者，活血藥特別是破血之品多不宜使用。在選用活血化瘀藥時亦應(yīng)注意盡量辨證選用。如在急性活動期，宜首選牡丹皮、虎杖、赤芍等清熱解毒活血之品；對伴有氣滯者，宜選用既可理氣，又能活血的藥物，如郁金、川芎、川楝子等。
脅肋為肝之分野，汪教授認(rèn)為脅痛多由肝氣郁結(jié)所致。故一般脅痛，他多選用柴胡疏肝湯等疏肝調(diào)氣。病久入絡(luò)，則多用東垣復(fù)元活血湯化瘀通絡(luò)。“百病多因痰作祟”，痰氣郁阻者，還可加化痰通絡(luò)的白芥子、制南星、橘絡(luò)等。若疏之不應(yīng)，則改用養(yǎng)陰柔肝法，取何首烏、枸杞子、白芍、生地黃等，或用清金制木法，藥如沙參、麥冬、石斛等。
