病例4：苗某，男，39歲，2006年1月8日就診?；颊咴?日晚親朋聚餐，飲用白酒約300ml，次日早晨開始出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，右脅部脹痛，噯氣腹脹，惡心嘔吐，即到鄉(xiāng)醫(yī)院診治，經(jīng)查血常規(guī)、B超，臨床診斷為急性膽囊炎。給予頭孢氨芐、復(fù)方膽通等治療，3天后發(fā)熱惡寒消失，右脅部脹痛明顯減輕，按此繼續(xù)治療，但又逐漸出現(xiàn)目黃、尿黃、神疲乏力等，今來我處再治。診時(shí)患者目黃尿黃，神疲乏力，右脅部脹痛不適，噯氣腹脹，納呆惡心，測體溫37.3℃，鞏膜明顯黃染，肝脾未觸及，肝區(qū)叩擊痛，血常規(guī)檢查白細(xì)胞11.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.71，淋巴細(xì)胞0.29，B超顯示膽囊炎性改變，肝功能檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶286U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶168U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶180U/L，總膽紅素96μmol/L，乙型肝炎“兩對(duì)半”檢查全部陰性，甲型肝炎抗體陽性。此乃典型的急性黃疸型甲型病毒性肝炎，膽囊的急性炎癥改變乃肝臟急性炎癥累及所致，而聚餐飲酒是其誘因。即調(diào)整治療方案，在靜脈滴注用藥（茵梔黃注射液30ml，加入10%葡萄糖注射液500ml中，靜脈滴注，每日1次；葡醛內(nèi)酯注射液0.6g，維生素C注射液3.0g，維生素B6注射液0.2g，加入5%葡萄糖注射液500ml中，靜脈滴注，每日1次）、口服用藥（益肝靈片，每次77mg，每日3次口服；雞骨草膠囊，每次4粒，每日3次口服）的基礎(chǔ)上，以清熱利濕解毒、利膽保肝退黃為原則組成中藥湯劑，每日1劑，水煎服。10天后黃疸明顯消退，其他自覺癥狀也顯著減輕。宗上述原則繼續(xù)治療，并注意根據(jù)病情的變化調(diào)整用藥，20天后患者黃疸完全消退，自覺癥狀消失，復(fù)查肝功能恢復(fù)正常，B超顯示肝、膽、脾、腎無明顯異常。
分析：此為診斷失誤，急性黃疸型甲型病毒性肝炎合并膽囊急性炎癥改變，誤診為單純的急性膽囊炎。急性黃疸型甲型病毒性肝炎在沒有出現(xiàn)黃疸之黃疸前期，可以發(fā)熱惡寒、右脅部疼痛不適、納呆腹脹、惡心嘔吐等為主要表現(xiàn)，其癥狀與急性膽囊炎、膽石癥、急性胃炎等有諸多相似之處，若不及時(shí)進(jìn)行輔助檢查，注意鑒別診斷，容易出現(xiàn)誤診誤治。此例患者發(fā)病有親朋聚餐和飲用白酒的誘因，以發(fā)熱惡寒、右脅部脹痛、噯氣腹脹、惡心嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，鄉(xiāng)醫(yī)院經(jīng)查血常規(guī)、B超即診斷為急性膽囊炎，忽視了在急性病毒性肝炎的早期也可出現(xiàn)與此相似的臨床表現(xiàn)，沒能及時(shí)檢查肝功能、肝炎病毒等，結(jié)果治療3天后發(fā)熱惡寒消失，右脅部脹痛明顯減輕，但又逐漸出現(xiàn)目黃、尿黃、神疲乏力等，顯然診斷治療有誤。之后經(jīng)檢查肝功能及甲肝抗體等，確診為急性黃疸型甲型病毒性肝炎，膽囊的急性炎癥改變乃肝臟急性炎癥累及所致，所以按急性黃疸型甲型病毒性肝炎，采取中西醫(yī)結(jié)合的方法治療，取得了較好的療效。如果臨證時(shí)能重視鑒別診斷，注意急性病毒性肝炎、膽囊炎、膽石癥、急性胃炎等病之間的鑒別，多問幾個(gè)為什么，不能一見右脅部疼痛、膽囊壁毛糙和膽囊增大就認(rèn)為是膽囊炎，及時(shí)進(jìn)行肝功能、B超等輔助檢查，則誤診誤治自可克服。
