張某，50歲，工人，有乙肝病史12年，今年春天工廠體檢，發(fā)現(xiàn)其血糖偏高，空腹血糖達10mmol／L，B超提示“早期肝硬化”，廠醫(yī)院醫(yī)師建議張某使用胰島素降糖治療，但張某聽鄰居說糖尿病患者一旦開始使用胰島素，就說明這人病情進展到很重了，有可能一輩子都要依賴注射胰島素，張某對胰島素產(chǎn)生了恐懼，他打聽到二甲雙胍降糖效果不錯，于是自行買來二甲雙胍治療。一個月后，張某到醫(yī)院復(fù)查，空腹血糖雖然恢復(fù)正常了，但肝功能損害卻明顯加重了，轉(zhuǎn)氨酶升高到150單位／升。張某不解，為啥血糖降了，但轉(zhuǎn)氨酶卻上升了?原來張某患的這種糖尿病叫做肝源性糖尿病，是繼發(fā)于肝實質(zhì)細胞受損所導(dǎo)致的糖代謝紊亂，臨床表現(xiàn)以高血糖，葡萄糖耐量降低為特征。肝源性糖尿病患者有以下兩大特點：在糖尿病之前均有肝病史，但既往無糖尿病史和糖尿病家族史；血糖和糖耐量的好轉(zhuǎn)或惡化與肝功能的改變呈一致性。肝源性糖尿病的確診需要排除垂體、胰腺、腎、甲狀腺疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性高血糖癥，以及利尿藥、糖皮質(zhì)激素、降壓藥、避孕藥等藥物引起的糖代謝紊亂。肝源性糖尿病的發(fā)病機制主要是胰島素抵抗，隨病情發(fā)展也可能出現(xiàn)胰島素相對分泌不足。治療應(yīng)從以下幾方面著手：積極合理治療肝病，改善肝功能，恢復(fù)肝細胞膜受體的數(shù)目及受體結(jié)合的能力；降血糖，緩解癥狀；防治肝病和糖尿病各種急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，降低死亡率；教育患者自我監(jiān)測和保健的能力。其中降糖治療是很關(guān)鍵、也是很有講究的，但由于患者本身對胰島素治療的種種誤區(qū)，不愿注射胰島素，愿意選擇口服降糖藥物，但是口服各類降糖藥，不僅血糖效果不理想，而且降糖藥物自身具有的損肝副作用有可能加速肝功能惡化。為何肝源性糖尿病患者最好不用口服降糖藥物呢?口服降糖藥，主要包括：①磺脲類制劑,為中等強度降糖藥，其作用刺激胰島β細胞分泌胰島素，減少肝糖輸出。副作用主要是低血糖、中等增加體重、有部分患者出現(xiàn)肝功能異常。此類藥物包括第一代：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲，第二代：格列本脲（優(yōu)降糖）、美列吡嗪、格列齊特（達美康）、格列喹酮（糖適平）。肝源性糖尿病患者原則上不適于使用此類藥物，尤其是第一代磺脲類降糖藥，肝損害作用較為突出，如果患者不宜使用胰島素(過敏或其他禁忌)，可以選擇對肝功能影響小的，如格列喹酮、格列齊特，但對于重型肝炎、肝硬化晚期、肝功能衰竭的患者要避免使用。②雙胍類制劑，目前認為主要通過降低肝糖產(chǎn)生，降低胃腸道對葡萄糖的吸收，增加肌肉組織、脂肪組織胰島素受體的數(shù)目和結(jié)合，增加外周組織對糖的攝取，尤其適合肥胖的Ⅱ型糖尿病患者。副作用為暫時性的惡心、腹瀉、食欲降低，與食物同服可以減少這些癥狀，最大的副作用是乳酸性酸中毒，多發(fā)生在腎功能不全或藥物過量時。肝病患者原則上也是禁用的，尤其避免用于肝硬化晚期、肝功能衰竭、腎功能不全的患者。③葡萄糖苷酶抑制劑，通過抑制小腸黏膜刷狀緣膜α葡萄糖苷酶，延緩糖類在腸道吸收，從而降低餐后血糖。代表藥物為阿卡波糖。副作用最常見的是腹脹、腹瀉、排氣過多，偶有腹痛、便秘、惡心，轉(zhuǎn)氨酶升高。失代償肝硬化繼發(fā)糖尿病患者常有消化吸收障礙，使用此制劑會使腹脹加重，肝功能衰竭、嚴重腎功能減退、有嚴重糖尿病并發(fā)癥者則禁用。經(jīng)典的注射用降糖藥物胰島素適合任何糖尿病患者，迄今無任何降糖可以取代胰島素在糖尿病治療中的地位，胰島素本身沒有任何肝腎毒性和副作用。我國肝源性糖尿病多繼發(fā)于慢性肝炎、肝硬化，各類口服降糖藥具有或潛在許多肝毒性，不宜用于肝源性糖尿病，肝源性糖尿病患者主張盡早使用胰島素。人胰島素具有過敏反應(yīng)和副作用少，效價強、皮下注射吸收快的優(yōu)點，盡量選用人胰島素。另外對于肝源性糖尿病患者進行飲食指導(dǎo)和健康教育也是不容忽視的。
總之，肝源性糖尿病治療是一項長期、艱苦的過程，需要醫(yī)師、患者及家屬配合。把握少用口服降糖藥物，盡早使用胰島素的原則。不但可以有效降低血糖、還有利于肝細胞的修復(fù)、肝功能恢復(fù)?？上驳氖浅幬锿猓壳皩μ悄虿〉闹委熞呀?jīng)進展到胰腺移植、胰島細胞移植，人工毛細血管裝置的胰島細胞移植，及終末期肝病患者的肝移植，這些豐富了肝源性糖尿病治療的手段。
