甲肝:肝纖維瘤
胞分化和癌細(xì)胞逆轉(zhuǎn)具有一定作用。慢性肝病患者或肝癌幾乎平均表現(xiàn)不同程度血瘀癥，活血化瘀是治療病不愈，非痰則瘀”。“痰”’反映了機(jī)體免疫反應(yīng)失調(diào)，“瘀”代表血液循環(huán)障礙程度，肝細(xì)胞癌變發(fā)病過程與痰、瘀密切相關(guān)。HBV感染后引起免疫反應(yīng)異常，導(dǎo)致肝細(xì)胞反復(fù)變性、壞死、纖維化等，表現(xiàn)“痰濁”征象，肝血循環(huán)障礙、門靜脈高壓、側(cè)枝循環(huán)形成則為“血瘀”表現(xiàn)。痰濁與血瘀互為因果，導(dǎo)致癌基因突變，肝細(xì)胞發(fā)育障礙，癌細(xì)胞形成。 介入治療、光子刀和聚能刀是近年興起的肝癌有效治療方法，對(duì)縮小腫瘤、改善癥狀、延長(zhǎng)生存期均有不同程度效果，但這些方法均不可能將癌塊徹底清除，故外科手術(shù)切除是現(xiàn)今肝癌的首選治療方法。為了提高療效，簡(jiǎn)化手術(shù)，開展了超聲刀、微波刀、氬氣刀、刮吸電凝器技術(shù)，術(shù)中不阻斷肝血流，以減輕肝缺血損害，術(shù)中B超檢測(cè)殘留病灶，有助于徹底清除。亦可先冷凍后切除，以減少播散機(jī)會(huì)。術(shù)后皮下保留肝動(dòng)脈(或含門靜脈)化療泵，以備術(shù)后定期化療栓塞。我們體會(huì)術(shù)后輔助免疫治療或術(shù)后3周給予TACE治療，有助于減少術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。肝癌腫塊越小，預(yù)后越好，湯釗猷報(bào)告小肝癌術(shù)后5年生存率為63．7％，大肝癌預(yù)后較差，主要死亡原因?yàn)榘?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，如何減少和預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)問題乃是本世紀(jì)研究的焦點(diǎn)。 二、治療方法、分組與預(yù)后后病理演變階段，表現(xiàn)以肝癌細(xì)胞無限增殖、擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移為特點(diǎn)[7]。無癥狀攜帶者、肝炎、肝硬化及肝癌起因殖與分化是一對(duì)立統(tǒng)一的兩方面，增殖旺盛可抑制細(xì)胞分化，去分化效果對(duì)肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)具有促進(jìn)作用。中醫(yī)藥的清熱解毒、健脾補(bǔ)腎、活血化瘀等可調(diào)節(jié)肝癌術(shù)后體內(nèi)的內(nèi)環(huán)境失衡，對(duì)降低APP值，延長(zhǎng)術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間具有輔助調(diào)節(jié)作用[：1)。人群是導(dǎo)致肝癌發(fā)病率逐年上升重要原因，預(yù)計(jì)2020年可能成為肝癌發(fā)病高峰期，待接種過乙肝疫苗的嬰幼兒進(jìn)入成年后，肝癌發(fā)病率方可能出現(xiàn)下降趨勢(shì)。 肝癌屬慢性病范疇，肝癌晚期常表現(xiàn)多系統(tǒng)、多臟器損害，臨床難以糾正和調(diào)節(jié)，所以致死原因往往是多因素的。 一、臨床資料 母嬰垂直感染多形成HBV慢性攜帶者，出生后經(jīng)血液、精液、唾液、汗腺、食物或餐具等媒介感染為水平感染，其中血液傳染性最強(qiáng)，可形成一過性感染或長(zhǎng)期帶菌者。筆者于82年曾對(duì)12例接受HBsAg陽(yáng)性和14例接受抗HBc陽(yáng)性受血者(受血量>200m1)進(jìn)行前瞻性調(diào)查。隨訪半年以上，受血者HBsAg感染率分別為50．0％、21．4％，其中1例接受HBsAg陽(yáng)性血液(200m1)73天后發(fā)生輸血后暴發(fā)性肝炎死亡，其余8例感染者HBSAg均3月內(nèi)轉(zhuǎn)陰性，說明一次性即使接受大量含高滴度HBV的輸血，亦有可能不發(fā)生HBV感染，機(jī)體免疫狀態(tài)可能是另一重要原因[4，5]。HBV感染后一般需要經(jīng)過HBeAg陽(yáng)性期，HBeAg向抗HBe轉(zhuǎn)化期和抗HBe陽(yáng)性期三個(gè)階段[6]，本組5 54例肝癌中HBeAg陽(yáng)性82例(14．8％)，抗HBe陽(yáng)性(含HBeAg陰性病例)421例(76％)，二者相比為5倍之差，說明HBeAg向抗HBe轉(zhuǎn)化與肝細(xì)胞癌變具有同步演變性，所以對(duì)于抗HBe陽(yáng)性成年肝病患者更應(yīng)提高肝癌診斷警惕性。 肝癌的治療仍是老大難問題，目前多主張綜合性治療，強(qiáng)調(diào)手術(shù)切除為首選，在無手術(shù)指征或手術(shù)效果多與HBV感染有關(guān)，如從廣義推測(cè)，無癥狀攜帶者最終轉(zhuǎn)歸應(yīng)為肝癌，僅因壽命所限未表現(xiàn)而已[8]。無癥較差時(shí)，亦可選擇介入、光子刀、聚能刀或中西醫(yī)結(jié)合治療等。針對(duì)不同病情選擇合理治療方法，組成正確序 目前治療肝癌的方法較多，1999年度我院主要治療方法分為外科切除術(shù)、介人治療、聚能刀治療、光子刀治療及中西醫(yī)結(jié)合對(duì)癥治療等，分設(shè)在各相關(guān)科室，病人依靠門診或科室會(huì)診收容。 我國(guó)HBV感染率較高，約1億2千萬人為HBV攜帶者，每年肝炎病人約3千萬。Taiwan2對(duì)3454例無癥狀攜帶(ASC)隨訪89年，死亡291側(cè)(8．42％)，其中死于肝病161例(55．3％)，肝癌為最主要的致死病因。無癥狀攜帶者、肝炎、肝硬化及肝癌是乙肝病毒感染之后的四個(gè)不同病理階段[3]，無癥狀攜帶者龐大 治療結(jié)果；A完全緩解，B部分緩解，C無變化，D惡化，E死亡。 痰濁凝聚于肝可形成腫瘤，脾虛生痰，脾腎陽(yáng)虛則水泛成痰，健脾補(bǔ)腎可提高機(jī)體免疫功能，對(duì)促進(jìn)肝細(xì) HBV無癥狀攜帶者雖無臨床癥狀，但肝臟病理學(xué)檢查多呈不同程度病理改變；肝炎可分為急性和慢性二個(gè)階段，均以肝細(xì)胞變性、壞死、再生及肝細(xì)胞間質(zhì)增生為特點(diǎn)，表現(xiàn)肝細(xì)胞炎性變過程；肝硬化是在慢性肝炎基礎(chǔ)上，肝細(xì)胞炎癥反復(fù)發(fā)作，肝內(nèi)膠原蛋白等物質(zhì)形成纖維化過程，導(dǎo)致肝血循環(huán)障礙，門靜脈高壓，肝細(xì)胞血供成份改變，以門靜脈為主要供血被以肝動(dòng)脈為主供血代替，肝細(xì)胞再生功能破壞，肝細(xì)胞發(fā)育異 主題詞 肝癌；肝硬化；肝炎；無癥狀攜帶者；癌變 我院1999年度共收治原發(fā)性肝癌(Primaryhepaticcarcinoma，簡(jiǎn)稱肝癌)554例，根據(jù)治療方法分為五組：手術(shù)切除、肝動(dòng)脈插管化療栓塞(TACE)、腫瘤電外科治療(又稱聚能刀EST)、立體定向適形放射治 (又稱光子刀SCR)及對(duì)癥中西醫(yī)結(jié)合治療組。出院統(tǒng)計(jì)完全緩解45例(8．1％)，部分緩解338例(61．0％)， 總有效率為69．1％，死亡57例(10．3％)，死亡主要原因?yàn)楦文I綜合癥、惡病質(zhì)、癌轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂、肝性腦病、感染、低蛋白血癥、呼吸循環(huán)衰竭及肝癌破裂、出血等。57例生存時(shí)間調(diào)查，1年、2年、3年、4年及5年生存率分別為78．9％、68．4％、49．1％、19．3％及12．3％，最長(zhǎng)生存時(shí)間為8年7個(gè)月。貫治療方案，此乃是肝癌治療基本原則。中醫(yī)藥扶正培本，提高免疫功能，改善臨床癥狀，樹立戰(zhàn)勝癌癥信心 554例肝癌屬初診者346例(62．5％)、復(fù)診者208例(37．4％)，本年度內(nèi)接受單一治療384例(69．3％)，接受二種治療者95例(171％)，接受三種治療者63例(11．4％)，接受四種治療者12例(2．2％)，按不同治療方法分組如表3。 乙肝病毒持續(xù)感染是引起肝癌發(fā)病的主要因素，對(duì)于肝癌的防治研究應(yīng)從預(yù)防HBV感染和阻斷肝炎、肝硬化病情進(jìn)展抓起。 A+B為治療有效，本組治療總有效率為69．1％，各治療組間由于病例選擇條件不同，故其療效無可比性。本年度肝癌死亡57例，死亡率為10．3％，主要死亡原因如表4。 554例肝癌既往史調(diào)查，明確肝炎病史者372例(67．2％)，其中肝硬化病史者143例(25．8％)，人院后或出院診斷肝癌合并肝硬化或肝纖維瘤483例，約占肝癌病例87 2％，說明一旦診斷肝癌，絕大部分已合并肝硬化，也可以說肝硬化及肝纖維瘤是肝細(xì)胞癌變的病理基礎(chǔ)，或肝癌前期病變[1]。在483例肝硬化中，304例(62．9％)缺乏肝硬化特異性癥狀而漏診，肝癌患者早期亦可表現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)升高、黃疸、甲胎蛋白(AFP)陽(yáng)性，尤其是進(jìn)行性增高更有診斷意義。AFP值升高幅度與肝癌預(yù)后呈負(fù)相關(guān)性，但AFP陰性并不能排除肝癌，我組肝癌患者48．2％表現(xiàn)AFP陰性。一般認(rèn)為AFP陰性肝癌預(yù)后優(yōu)于AFP陽(yáng)性者，二者預(yù)后相比具有顯著性差異。 554例肝癌均系我院1998年12月至2000年1月期間住院病例，分布在腫瘤科、肝膽外科、消化科、介入治療科、放射治療科及惠僑樓等臨床科室。經(jīng)臨床查體、影像學(xué)檢查(B超，CT、MRI或PET等)、結(jié)合血清學(xué)肝癌相關(guān)標(biāo)志物檢查結(jié)果診斷，其中243例(43．9％)附有肝穿刺活檢或外科病理報(bào)告資料，病理診斷為肝細(xì)胞癌236例、繼發(fā)性肝癌2例、肝纖維瘤2例、肝平滑肌瘤1例、肝錯(cuò)構(gòu)瘤1例、肝脂肪瘤1例，病理與臨床符合率97．1％。常，導(dǎo)致腺瘤樣變，結(jié)節(jié)形成和肝細(xì)胞癌變，因此，肝硬化是肝癌病變的病理基礎(chǔ)，肝癌是HBV感染后的最 摘要 目的：研究肝癌病變臨床轉(zhuǎn)化過程，分析肝癌死亡常見原因，探討肝癌合理治療模式，尋求肝癌有 效預(yù)防和阻斷方法。方法：總結(jié)分析1999年度554例肝癌臨床資料，結(jié)合過去臨床研究，討論肝癌防治觀點(diǎn)。結(jié)果：我國(guó)肝癌多在肝硬化等慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生，肝癌患者9 2．6％與乙肝病毒(HBV)感染有關(guān)，76．0％表現(xiàn)HBe陽(yáng)性，67．2％曾有慢性肝炎病史，87．2％合并肝硬化或肝纖維化，說明HBV感染可呈無癥 狀攜帶者、急慢性肝炎，肝硬化和肝癌等不同病譜演變，肝癌是HBV持續(xù)感染者的最后結(jié)果和重要死因。資料表明引起肝癌患者死亡的原因往往是多方面的，結(jié)論：我國(guó)肝癌發(fā)病率較高，且有逐年增加趨勢(shì)，手術(shù)切除是較理想的治療手段，介入治療、聚能刀、光子刀、氬氮刀及超聲聚焦刀等對(duì)縮小腫瘤亦有一定效果，但均不能徹底清除腫瘤，復(fù)發(fā)率較高。肝癌治療的最有效方法是減少HBV感染機(jī)會(huì)，阻斷無癥狀攜帶者、肝炎及肝硬化病情進(jìn)展，抑制肝癌轉(zhuǎn)化，只有癌前阻斷才可能獲得根治的效果。狀攜帶者及肝炎演變?yōu)楦伟┑臅r(shí)間長(zhǎng)短不等，從數(shù)年到數(shù)十年，一般需要5—10年以上。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“久 三、臨床討論 從表2看出本地區(qū)肝癌92．6％與乙肝病毒感染有關(guān)，而丙肝病毒感染僅占88％。乙肝病毒存在并非完全表現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，目前已有報(bào)告HBsAg陰性者中亦可能有HBVDNA陽(yáng)性病例存在，本觀察組中有2例HBsAg及抗HCV陰性，而抗HBs陽(yáng)性肝癌患者，證明了上述觀點(diǎn)的可能性。 男性肝癌468例(84．5％)、女性86例(15．5％)，男：女：5．4：1年齡分布19歲至79歲之間，平均56．7歲，其中46歲至60歲年齡段348例(62．8％)。肝癌早期常無明顯臨床癥狀，189例(34，1％)肝癌在健康查體中發(fā)現(xiàn)，其余病例表現(xiàn)不同程度納差、肝區(qū)痛、腹部包塊、腹脹、黃疸、疲乏等臨床癥狀，8例以肝破裂、出血急診入院。如表1。各種肝病的常用方法之一。臨床實(shí)踐證明，肝癌術(shù)后機(jī)體內(nèi)各種細(xì)胞再生因素均被激活，細(xì)胞增殖活躍，增的心理治療，將是綜合治療的重要組成部分。
