甲肝:肝外傷
加強伴發(fā)損傷和術(shù)后處理，對降低嚴(yán)重肝外傷的死亡率也有重要意義。特別是要注意胸肺損傷的處理和術(shù)后肝腎功能的維護。
全肝損毀或肝撕脫的Ⅵ肝外傷需要肝移植，但這類肝外傷患者病情兇險，常于術(shù)前死亡，少有成功者［2］。
嚴(yán)重肝外傷常需要行肝葉切除，目前普遍采用不規(guī)則肝切除，此法適用于Ⅳ，Ⅴ級和少數(shù)Ⅲ級肝外傷患者：①主要血管斷離，遠(yuǎn)端組織無血供者；②局限于一側(cè)的廣泛星芒狀破裂者；③一側(cè)肝臟粉碎性損傷或肝葉爆裂者。在嚴(yán)重低血容量情況下行肝切除，死亡率高達(dá)50%以上。因此，補充血容量，糾正休克是切肝手術(shù)成功的關(guān)鍵。Kasai［4］認(rèn)為在收縮血壓＞60mmHg，動脈血pH＞7.2，體溫＞32℃，無凝血障礙的情況下才能行肝切除。否則，可先作肝周填塞，積極補液，輸血、糾酸，待情況改善后再作肝除。本組16例行肝切除治療者，常規(guī)作肝周填塞，加快補液、輸血，待收縮血壓回升到60mmHg左右時手術(shù)，未阻斷肝門，均順利完成手術(shù)。在切肝過程中，在確切止血的基礎(chǔ)上，盡量保留正常肝組織。有人指出“肝破到哪里就切到哪里”［7］。我們認(rèn)為，對于少數(shù)嚴(yán)重肝外傷要將切除與修補聯(lián)合進(jìn)行，盡可能保存較多的肝組織。本組2例Ⅴ級肝外傷，切肝后對橫跨左右半肝的冠狀裂口縫合修補，均獲得痊愈。切肝后肝斷面仔細(xì)處理后可不用大網(wǎng)膜覆蓋，以利引流。腹腔引流管放置1周后拔除。有肝門部挫傷者，應(yīng)切除膽囊，膽總管內(nèi)放置T管引管，2周后拔管。本組16例肝切除患者均順利出院，無并發(fā)癥。
紗布填塞止血，方法簡單，止血效果較為確切，但需要2次手術(shù)和（或）長期換藥，較易出現(xiàn)感染、再出血、膽瘺等并發(fā)癥，因而為大多數(shù)外科醫(yī)生所否定。此法僅在下列情況下，適用于少數(shù)Ⅳ，Ⅴ級肝外傷：①大出血難以耐受手術(shù)者；②大量輸血后出現(xiàn)凝血障礙者；③血源缺乏或技術(shù)受限難以行肝切除者。我們認(rèn)為要盡量避免使用此法。
肝縫合修補和大網(wǎng)膜填塞縫合修補是處理肝外傷的常用手術(shù)方法，簡單，止血效果確切。前者適用于裂口較淺的部分Ⅲ級肝外傷，后者適用于裂口闊而深的Ⅲ，Ⅳ級肝外傷。徹底縫扎處理肝斷面血管、膽管、消除死腔，是這2種方法成功的關(guān)鍵［6］。本組采用上述方法修補Ⅲ，Ⅳ級肝外傷7例，均獲治愈，未出現(xiàn)并發(fā)癥。
嚴(yán)重肝外傷患者病情嚴(yán)重，采用氣管插管復(fù)合全麻較安全，便于管理，也便于胸肺損傷的處理。對于腹部切口暴露不佳者，可在全麻下作胸腹聯(lián)合切口暴露處理肝臟，力求暴露良好，避免牽拉肝臟。本組采用全麻19例，作胸腹聯(lián)合切口9例，均順利完成手術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生。
?。?）手術(shù)治療 手術(shù)是治療肝外傷的有效方法［5］。通過手術(shù)可達(dá)到迅速止血，清除壞死組織及引流腹腔的目的。
?。?）抗休克治療 肝外傷死亡病例中55%～75%是因嚴(yán)重出血而死［3］。有研究表明，對于嚴(yán)重肝外傷患者，術(shù)前積極抗休克治療，使收縮血壓＞60mmHg，縮短轉(zhuǎn)運時間，可明顯降低死亡率［4］。本組患者就診時均有明顯休克表現(xiàn)，血壓均＜60mmHg，21例血紅蛋白＜60g/L。經(jīng)立即建立多個靜脈輸液通道，快速補液、輸血，使血壓回升到60mmHg左右，除1例Ⅵ級肝外傷外，余23例均順利完成手術(shù)。靜脈輸液通道以上肢為佳，必要時作靜脈切開。
?。?）早期診斷 對于肝區(qū)外傷，且有明顯失血和腹膜炎表現(xiàn)者，容易迅速作出診斷。而對于部分閉合性肝外傷，早期診斷較困難，需要進(jìn)行腹穿或B超等進(jìn)一步檢查后才能確診。腹穿簡便迅速，準(zhǔn)確性高，符合率高達(dá)95%以上，為肝外傷的首選檢查方法；必要時作腹腔灌洗可進(jìn)一步提高診斷率［2］。嚴(yán)重肝外傷患者，就診時常有嚴(yán)重失血性休克，為了縮短轉(zhuǎn)運時間，要盡量避免做一些不必要的檢查。本組24例入院時均有失血性休克，其中22例閉合性肝外傷腹穿均為陽性，迅速得到確診。
肝外傷占腹部臟器損傷的15%～20%，一般肝外傷的死亡率達(dá)31%，嚴(yán)重肝外傷的死亡率高達(dá)58.4%［1］。早期診斷、積極抗休克治療是降低死亡率，提高嚴(yán)重肝外傷救治水平的基礎(chǔ)，而正確選擇手術(shù)方法則是關(guān)鍵。
3 討 論
本組治愈23例（95.8%）。無切口感染、腹腔膿腫、膽瘺等并發(fā)癥。1例開放性Ⅵ級肝外傷者，未及手術(shù)即于搶救中死亡。
2 治療結(jié)果
手術(shù)治療23例，其中肝縫合修補4例，大網(wǎng)膜填塞修補3例，不規(guī)則肝切除16例；同時行肺修補4例，脾切除3例，胰尾切除1例。出血量1500～6800ml，平均2850ml。
1.3 治療方法
根據(jù)AAST標(biāo)準(zhǔn)分級，本組肝外傷中Ⅲ級者9例，Ⅳ級10例，Ⅴ級4例（其中撕裂肝左靜脈者1例，撕裂肝右靜脈者3例，2例同時有肝門部挫傷），Ⅵ級1例。
1.2 肝外傷分級
本組男19例，女5例。年齡17～54歲，平均32歲?！≤嚨渹?5例，墜落傷6例，斗毆傷1例，擠壓傷2例。其中閉合性肝損傷22例，開放性肝損傷2例。受傷至入院時間最長5h，最短20min，平均1.2h。24例均有腹痛及明顯的腹膜炎體征，收縮血壓均＜60mmHg。血紅蛋白均＜90g/L，其中21例＜60g/L。22例閉合性肝外傷患者腹穿均為陽性。合并胸肺損傷者7例，合并腹腔其它臟器損傷者12例。
1.1 一般資料
1 臨床資料
嚴(yán)重肝外傷是指美國創(chuàng)傷外科學(xué)會（AAST）分級Ⅲ級以上的肝外傷，其出血量大，手術(shù)復(fù)雜，死亡率高。近4年來，我院救治嚴(yán)重肝外傷24例，治愈率達(dá)96%，現(xiàn)報告如下。
摘 要：目的 探討嚴(yán)重肝外傷的手術(shù)治療效果。方法 對24例嚴(yán)重肝外傷患者的臨床資料進(jìn)行回 顧性分析。結(jié)果 24例中，肝外傷屬Ⅲ級者9例，Ⅳ級10例，Ⅴ級4例，Ⅵ級1例。1例 未及手術(shù)于搶救中死亡；23例手術(shù)治療；肝縫合修補4例，大網(wǎng)膜填塞修補3例，不規(guī)則肝切除16例。同時行肺修補4例，脾切除3例，胰尾切除1例。23例手術(shù)者均治愈，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。結(jié)論 手術(shù)是治療嚴(yán)重肝外傷的有效方法。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的局部和全身情況，以及當(dāng)時、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的條件選擇合理術(shù)式。加強伴發(fā)傷和術(shù)后處理對降低嚴(yán)重肝外傷的死亡率有重要意義。
嚴(yán)重肝外傷的處理
