乙肝治療怎樣能獲得持久的應(yīng)答？
男性病人，1998年8月，病人自覺乏力，檢查 ＨＢｓＡｇ（＋）、ＨＢｅＡｇ（＋）、抗
?。龋拢悖ǎⅲ粒蹋?78Ｕ／Ｌ，ＴＢＩＬ正常。其父為ＨＢｓＡｇ（＋），在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為慢性乙型肝炎，給予護(hù)肝片、美能、乙肝解毒膠囊等治療，ＡＬＴ波動(dòng)于150～200，ＨＢＶ
?。模危?.02×108。于1999年3月給予普通干擾素（每支300萬 Ｕ、每周3次）抗病毒治療，療程6個(gè)月。結(jié)果：ＨＢＶ ＤＮＡ
轉(zhuǎn)陰，ＡＬＴ正常。10個(gè)月后病人又出現(xiàn)乏力，且腹脹明顯而來本院，查體發(fā)現(xiàn)胸前有2枚蜘蛛痣，實(shí)驗(yàn)室檢查：Ａ／Ｇ42／30、ＴＢＩＬ12.6μｍｏｌ／Ｌ、ＡＬＴ136Ｕ／Ｌ、ＡＳＴ76Ｕ／Ｌ、γＧＴ78Ｕ／Ｌ、ＰＴＡ102％、ＷＢＣ7.5×109／Ｌ、ＰＬＴ216×109／Ｌ、ＢＵＮ4.3ｍｍｏｌ／Ｌ、Ｃｒ7μｍｏｌ／Ｌ、ＧＩＵ
6.1ｍｍｏｌ／Ｌ；ＨＢｓＡｇ（陽 性）、ＨＢｅＡｇ（陽性）、抗 ＨＢｃ（陽性），ＨＢＶ ＤＮＡ7.1×106；抗 ＨＡＶＩｇＭ、抗ＨＣＶ及抗
?。龋牛志幮?。心電圖正常，Ｂ超：肝回聲不均，門靜脈12ｍｍ、脾厚36ｍｍ。診斷：病毒性肝炎乙型慢性（中度）。給予普通干擾素（5ＭＵ、3／Ｗ）抗病毒治療，3個(gè)月
?。龋拢郑模危赁D(zhuǎn)陰，ＡＬＴ正常，7個(gè)月 ＨＢｅＡｇ轉(zhuǎn)陰，13個(gè)月
ＨＢｅＡｂ（陽性），鞏固治療6個(gè)月，ＨＢｅＡｂ持續(xù)陽性，總療程19個(gè)月停藥。隨訪5年，仍然保持ＡＬＴ正常、ＨＢＶＤＮＡ陰性、ＨＢｅＡｂ陽性的穩(wěn)定狀況。
醫(yī)生點(diǎn)評：
本例病人有明確乙肝家族史，是診斷明確的慢性乙型肝炎病人。首次給予干擾素治療6個(gè)月后，其ＡＬＴ恢復(fù)正常、ＨＢＶＤＮＡ轉(zhuǎn)陰，獲得部分應(yīng)答。停藥10個(gè)月后病人再次出現(xiàn)ＡＬＴ升高，考慮其以往對干擾素治療反應(yīng)較好，此次又給予使用干擾素。由此病例可得出以下經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：①抗病毒治療必須個(gè)體化給藥。一般而言，包括《慢性乙型肝炎防治指南》都認(rèn)為療程應(yīng)當(dāng)是6～12個(gè)月，但本病人第一次治療6個(gè)月后停藥，不久就有復(fù)發(fā)。第二次干擾素用了19個(gè)月，停藥后才獲得5年不復(fù)發(fā)。那么干擾素停藥的指征是什么？從這個(gè)病例來看ｅ系統(tǒng)轉(zhuǎn)換，對于干擾素治療來說，也可以算作是一個(gè)比較重要的指標(biāo)。
一般而言，只有血清ＨＢＶＤＮＡ檢測不到和轉(zhuǎn)氨酶正常，而缺乏ｅ系統(tǒng)轉(zhuǎn)換，停藥后絕大多數(shù)是會復(fù)發(fā)的。只有ｅ系統(tǒng)轉(zhuǎn)換后再用藥一段時(shí)間，才有可能獲得像該病人那樣比較持續(xù)的療效。②該例病人為ＨＢｅＡｇ陽性慢性乙型肝炎。初期治療在當(dāng)時(shí)經(jīng)驗(yàn)不多的情況下療程是合理的，但停藥后約10個(gè)月復(fù)發(fā)，沒有出現(xiàn)持久應(yīng)答，分析原因考慮有：ａ男性病人；ｂ治療前病毒水平高；ｃ干擾素劑量可能不足；ｄ療程不夠，尤其是ＨＢｅＡｇ沒有消失及血清沒有轉(zhuǎn)換就停藥了。
與干擾素治療預(yù)測療效有關(guān)的是：治療前的 ＡＬＴ水平，ＨＢＶＤＮＡ水平，女性病人，以及基因型（該病人不知）。該病人治療前ＡＬＴ水平較高治療應(yīng)較好，但
?。龋拢郑模危了礁撸覟槟行詫儆谛Ч^差的一類，因此治療6個(gè)月仍然沒有出現(xiàn)ＨＢｅＡｇ血清轉(zhuǎn)換，應(yīng)延長療程。慢性乙型肝炎病人要想獲得抗病毒治療的持久應(yīng)答要較長的療程，延長療程可提高持久應(yīng)答率和療效。我國慢性乙型肝炎防治指南中對普通干擾素治療ＨＢｅＡｇ陽性慢性乙型肝炎的療程建議6個(gè)月，但提出“如有應(yīng)答，為提高療效亦可延長療程至1年或更長”是有文獻(xiàn)基礎(chǔ)的。
此外，該病人曾經(jīng)應(yīng)用護(hù)肝片、復(fù)方甘草酸苷出現(xiàn) ＡＬＴ一過性下降。應(yīng)注意這種用降酶藥造成的病情好轉(zhuǎn)的假象，慎重使用降酶藥。第一次發(fā)病時(shí)
?。龋拢郑模危凛d量為高水平，并且病人當(dāng)時(shí)的年齡較輕，因此，還應(yīng)該考慮是否病人慢性乙肝病毒感染仍處于免疫耐受階段或有其他原因所致的肝損害的可能，如戊型肝炎病毒重疊感染、藥物性、乙醇性等因素。
總之，對 ＨＢｅＡｇ陽性慢性乙型肝炎，治療后出現(xiàn) ＨＢｅＡｇ血清轉(zhuǎn)換是主要治療重點(diǎn)，長療程是基本策略，不論是干擾素還是核苷類似物，鞏固治療的時(shí)間尚待明確。（張 ?。?
