男性，45歲，發(fā)現(xiàn)患有慢性乙肝18年，有乙肝家族史，5年前查乙肝“兩對半”為乙肝“大三陽”，HBeAg185S/CO，HBV DNA3.6×105拷貝/毫升，ALT185單位/升，AST138單位/升，AFP55微克/升，肝纖維化四項(xiàng)指標(biāo)明顯增高，B超檢查提示肝實(shí)質(zhì)增粗增強(qiáng)，分布欠均勻，管道顯示欠清晰，于2000年12月8日給予拉米夫定抗病毒治療。半年后HBeAg47.25S/CO，HBV DNA轉(zhuǎn)陰，ALT正常，AST為48單位/升，B超檢查發(fā)現(xiàn)0.3～0.5厘米小結(jié)節(jié)多枚，經(jīng)CT增強(qiáng)檢查提示有肝硬化小結(jié)節(jié)，繼續(xù)拉米夫定治療半年后，HBV DNA仍陰性，ALT正常、AST32單位/升，HBeAg定量檢測8.15S/CO，AFP9.7微克/升患者仍定期每3個(gè)月檢查1次乙肝“兩對半”、HBV NDA和肝功能，服藥1年后，HBV DNA繼陰性和肝功能正常，e抗原轉(zhuǎn)陰，e抗體陽性，發(fā)生e抗原血清轉(zhuǎn)換，肝纖維化雖有明顯下降但仍為異常，患者繼續(xù)服用抗病毒藥物拉米夫定。繼治療1年后，B超提示肝臟結(jié)節(jié)數(shù)量減少。
該患者發(fā)現(xiàn)慢性乙肝18年，由于有明顯乙肝家族史，估計(jì)患者為母嬰傳播或幼年感染，在患者中青年階段沒有定期檢查HBV DNA、肝功能、甲胎蛋白和B超，甚至數(shù)年不做一次檢查，造成潛移默化的病情發(fā)展，而肝功能輕中度異常時(shí)，患者往往無任何自主不適，或有的患者雖有輕度不適，自以為當(dāng)天工作勞累或患有感冒，由于沒做任何檢查，失去了多次治療機(jī)會。此患者在本次抗病毒治療前，B超已提示肝實(shí)質(zhì)增粗且分布欠均勻，肝膽管道欠清晰，結(jié)合本人多年肝穿刺體會如此描寫肝組織學(xué)大多已存在肝硬化。另外臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)因胃、膽囊或其他腹部手術(shù)患者有如此B超描寫者，手術(shù)中大多能看到肝臟已有肝硬化改變，實(shí)際上患者在使用抗病毒治療前已有肝硬化。在抗病毒治療過程中雖然病毒得到抑制，肝功能逐步恢復(fù)，但原有炎癥反應(yīng)加重，原有的肝纖維化病灶和肝硬化病灶表現(xiàn)更加明顯，因而影像學(xué)上出現(xiàn)肝硬化結(jié)節(jié)，肝纖維化有加重趨勢并出現(xiàn)肝硬化小結(jié)節(jié)。
由此引發(fā)我們思考，為什么乙肝病毒復(fù)制得到控制，而肝纖維化還在進(jìn)展？一般在經(jīng)抗病毒治療后，病毒復(fù)制停止或抑制，肝活檢顯示炎癥壞死明顯改善和好轉(zhuǎn)，肝纖維化也有不同程度改善，但第二次肝活檢大多在抗病毒治療1年或更長時(shí)間做的，無法了解抗病毒3～6個(gè)月后的變化，實(shí)際上在使用抗病毒治療后的數(shù)月中，有炎癥反應(yīng)加重是正常病理變化，繼續(xù)進(jìn)行抗病毒治療，炎癥反應(yīng)會減輕。經(jīng)過5～10年的抗病毒治療，不但肝組織學(xué)有改善，B超、CT或MRI也可有明顯改善，但也有相當(dāng)一部分患者由于抗病毒較晚或曾有肝病反復(fù)發(fā)作，在抗病毒治療前已存在肝硬化，只是醫(yī)生沒給患者戴“肝硬化帽子”，另外患者抗病毒治療前已有AFP升高，在排除肝癌的情況下，應(yīng)考慮患者有重度纖維化、肝功能異常后殘余肝細(xì)胞大量增生致AFP升高，經(jīng)抗病毒治療后，肝纖維化改善尚較輕或不明顯，但短期內(nèi)引起炎癥反應(yīng)加重，慢性丙型肝炎也與上述的慢性乙肝患者有類似情況。慢性肝病治療需“標(biāo)本兼治”，“標(biāo)”是抗纖維化，“本”是其病因治療。病因不除，肝細(xì)胞持續(xù)發(fā)生炎癥壞死，纖維化不能終止。由于肝纖維化是各種慢性肝病最后走向肝硬化的必經(jīng)之路，因而在抗病毒治療的基礎(chǔ)上，在控制病毒并且肝功能正常后，可加用抗肝纖維化藥物同時(shí)治療，可有助于減輕、逆轉(zhuǎn)肝纖維化，可以阻斷或減緩肝硬化的發(fā)生。
