病例4：帥某，男，56歲，2001年7月31日入院。患者畏寒、高熱、右上腹疼痛、口渴5天，測體溫39.8℃，脈搏110次/分，血壓120/75mmHg(16/10kPa)，皮膚鞏膜無黃染，肝在肋緣下2cm，劍突下3.5cm，質(zhì)中等，叩痛，脾未觸及，右上腹有壓痛及反跳痛，血常規(guī)檢查白細(xì)胞11.9×109/L，中性粒細(xì)胞0.85，淋巴細(xì)胞0.15，空腹血糖24.23mmol/L，腹部CT檢查顯示肝右葉上段內(nèi)低密度占位約4.5cm×5.5cm，邊界欠清晰，密度不均，見多個(gè)液平面，彩超提示肝右葉有一膿腫。入院診斷為肝膿腫（細(xì)菌性），2型糖尿病，入院后大便阿米巴滋養(yǎng)體培養(yǎng)陰性，給予抗感染、降糖治療并擬定手術(shù)引流治療方案，因血糖過高加之家屬、病人拒絕，手術(shù)未施行，特邀中醫(yī)會(huì)診。中醫(yī)會(huì)診前已發(fā)病1周，現(xiàn)仍發(fā)熱，右脅部疼痛，捫之右肋下腫塊約鴿蛋大，觸之疼痛，口苦，便結(jié)，喜冷飲，查舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈數(shù)。中醫(yī)診斷為肝癰（成膿期），治以清熱解毒、活血祛瘀、排膿消癰為法，方用柴胡清肝散合小陷胸湯加味。
處方：瓜蔞60g，法半夏10g，黃連15g，薏苡仁60g，白芷30g，桃仁30g，赤芍30g，丹參30g，柴胡12g，桂枝10g。取5劑，每日1劑，水煎服。藥后熱退，脅痛大為好轉(zhuǎn)，大便日行2次，飲食增加，時(shí)有乏力、怯寒，查舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈滑。續(xù)用前方治療4周后復(fù)查B超，顯示肝右葉探及直徑約1.5cm的弱回聲團(tuán)，邊界欠清不規(guī)則（提示膿腫已明顯吸收好轉(zhuǎn)），診斷為肝膿腫（吸收期），以通陽化飲，祛瘀散結(jié)，除濕排膿為治法。
處方：桂枝15g，炮姜10g，薏苡仁60g，法半夏15g，瓜蔞30g，丹參30g，桃仁30g，酒大黃6g，白芷30g，天花粉30g。取15劑，每日1劑，水煎服。6周后復(fù)查B超提示肝膿腫完全吸收，血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞以及血糖全部正常，病人精神飲食正常，于2001年9月17日痊愈出院。出院后以滋腎養(yǎng)脾之法調(diào)理之，選用香砂六君子丸合二至丸善后，并囑戒煙酒，隨訪1個(gè)月無異常。
點(diǎn)評(píng)：治療肝膿腫，宜在辨證論治的前提下，根據(jù)其成膿期、吸收期等的不同情況，隨證加減，靈活選方用藥。肝膿腫多因邪熱蟲毒，瘀積于肝，致氣血腐敗，釀膿而成，臨床以發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大為特征，由于熱毒痰瘀壅結(jié)于肝，化腐成膿，治當(dāng)以清熱解毒、化痰祛瘀、消癰排膿為法，對(duì)肝癰成膿期有較好療效。肝癰為外科急重證之一，西醫(yī)稱肝膿腫，其發(fā)病熱毒痰瘀是主因，熱瘀互結(jié)，熏滯于肝，致氣血凝阻，肉腐成膿為致病機(jī)制，臨證當(dāng)辨其寒熱虛實(shí)、屬氣屬血、在臟在腑之不同而分期論治。本例患者入院時(shí)寒戰(zhàn)高熱，右脅肋腫塊如鴿蛋大，且有一派里熱實(shí)證的表現(xiàn)，說明火熱痰瘀，壅遏化毒，阻滯氣血而有化膿之熱，正如《金匱要略》中所說：“諸浮數(shù)脈，應(yīng)當(dāng)發(fā)熱，而反灑淅惡寒，若有痛處，當(dāng)發(fā)其癰”，故首診采用疏散通消，方中重用瓜蔞60g，配伍他藥，以奏化痰通腑、瀉熱消癰之效，六腑以通為順，便瀉腑通，熱毒瘀痰隨之而解。病至熱退膿戀，痰瘀阻隔，又宜宣滯排膿，故用桂枝、炮姜通陽宣滯，配伍法半夏、薏苡仁和中散結(jié)，兼以桃仁、丹參、酒大黃、白芷、天花粉祛瘀排膿。末期以二至、香砂六君輩調(diào)養(yǎng)脾土而收功。
