治療乙肝慎用抗病毒藥物
筆者隨機調(diào)查前來就診的慢性活動性乙肝病人84名，使用過抗病毒藥物者67位，占調(diào)查人數(shù)的79.76％，使用的藥物主要包括干擾素、拉米夫定、無環(huán)鳥苷、單磷酸阿糖腺苷、膦甲酸等，從總體治療效果看，收效甚微，67位患者中，61位乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)（ｅ抗原、乙肝病毒脫氧核糖核酸）依然陽性，部分（13位）病毒復(fù)制指標(biāo)曾有過一過性陰轉(zhuǎn)，但目前又都轉(zhuǎn)為陽性；有6位患者，抗病毒治療后，病毒復(fù)制指標(biāo)全部陰轉(zhuǎn)，但是，自我感覺一直不佳，常有疲乏、失眠、肝區(qū)不適等癥狀，肝功檢查轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)反復(fù)升高?？雌饋?，這些抗病毒藥物并未起到理想的治療效果，為什么會這樣呢？原因主要包括：
?。?）抗病毒藥物多系進口，前期實驗和臨床研究都在國外進行，初步研究結(jié)果顯示治療乙肝效果良好，但是，長期效果還是未知數(shù)，有許多藥物國外尚未大量用于臨床，或者說療效尚未公認，我國便已引進，成為該類藥物長期療效的最大的臨床實驗基地，大樣本的觀察、長期隨訪，證實抗病毒西藥遠期療效不佳，有的已悄然退出臨床。
?。?）抗病毒西藥難以符合我國國情，這類藥物價格十分昂貴，患者付出巨額的治療費用，無法取得令人滿意的治療效果。乙肝抗病毒藥物的價格十分昂貴，進口的藥物價格幾乎與國外相同，國產(chǎn)的仿制品價格低一些，但是，一個療程下來，也往往需要萬元人民幣以上，由于乙肝患者求醫(yī)心切，尤其是乙肝兒童患者，家長幾乎都抱有“不惜一切代價，哪怕是傾家蕩產(chǎn)，也要把孩子的病看好”的愿望，再貴的藥，只要能治好病，在所不惜。經(jīng)濟條件好的患者，反復(fù)使用過干擾素、拉米夫定、胸腺素、單磷酸阿糖腺苷等等，只要聽說出了什么新藥，總要試試；經(jīng)濟條件差的，也可能偶爾使用一下干擾素等，雖然使用不一定規(guī)范，但還是盡量一試。據(jù)不完全統(tǒng)計，迄今為止，我國使用過干擾素的乙肝患者大約40萬人，以一個人一療程3個月計算，每人約支出500～1000元，全國范圍內(nèi)單干擾素一項，總計支出20億～40億人民幣。這些花費是否物有所值呢？實際很難看到持久的完全應(yīng)答，亞洲人種（包括我國在內(nèi)）治療反應(yīng)較白種人差，有專家研究報道，干擾素治療我國慢性乙肝，僅17％（9／54）被治療者ｅ抗原陰轉(zhuǎn)，未見乙肝表面抗原陰轉(zhuǎn)。
?。?）抗病毒西藥治療歐美人的乙肝療效明顯，可是用于治療我國乙肝患者時，往往療效不佳，表現(xiàn)出明顯的“水土不服”。究其主要原因，可能是由于我國乙肝患者和歐美人的乙肝有諸多不同：我國乙肝患者多來自于有明顯家族血親傾向的垂直傳播，病毒往往自幼而入，潛伏于肝臟，根深蒂固，用專業(yè)術(shù)語說，就是所謂的免疫耐受、細胞整合等等；而歐美人的乙肝多來自于后天的水平感染，感染時間相對較短，病毒相對來說“根基浮淺”，用藥容易奏效；我國乙肝患者與歐美乙肝患者的病毒亞型有著明顯的不同；我國乙肝患者病毒具有明顯的高變異性，病毒在藥物的壓力下，發(fā)生變異，產(chǎn)生抗藥、耐藥性，病毒攜帶時間越長，變異的機會就越大，我國乙肝病毒變異后形成的非經(jīng)典性乙肝已達總數(shù)的四分之一左右。
?。?）我國乙肝患者中絕大多數(shù)為乙肝病毒攜帶者（約占表面抗原陽性總?cè)藬?shù)的四分之三），發(fā)病狀態(tài)的乙肝病人并不多，抗病毒西藥對于轉(zhuǎn)氨酶升高的遷延性乙肝療效較好，而對病毒攜帶者難以奏效。
?。?）乙肝抗病毒藥物大都具有程度不等的毒副作用，長期使用，有可能引起其他藥源性疾病。乙肝抗病毒藥物多系化學(xué)合成藥物，幾乎都有程度不一的毒副作用，例如使用干擾素，出現(xiàn)骨抑制等造血系統(tǒng)異常者約占1／3～1／2，表現(xiàn)為白細胞、血小板、血紅蛋白降低；有部分患者會造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，如抑郁、嗜睡、精神錯亂。干擾素還能誘導(dǎo)自身抗體形成，有自身免疫疾病或傾向者，硬性使用會加重病情。乙肝抗病毒是否具后遺或遲發(fā)的毒副作用，尚不得而知，但是必須引起足夠的重視。
?。?）還有不少新進或準(zhǔn)備進入我國市場的乙肝抗病毒新藥，國外研究已展現(xiàn)出比現(xiàn)有抗病毒藥物更為有效的優(yōu)勢，一旦進入我國，更需要冷靜對待。最新研究表明，核苷類抗病毒新藥阿迪福韋、思替卡韋等，具有較強的抗病毒活性，對于乙肝病毒變異，以及使用拉米夫定后形成的ＹＭＤＤ變異株有敏感的治療效果，對于異型乙肝（ＨＢｅＡｇ陰性乙肝）也有較好的療效。還有核苷類似物還羥碳脫氧鳥苷、二脫氧氟硫代胞嘧啶、氟甲阿糖尿嘧啶等等，新藥未必就是好藥，只有經(jīng)過長期真實的臨床觀察后，方可下結(jié)論。
乙肝的西藥抗病毒治療經(jīng)歷了一個漫長的過程，這一過程也是一個優(yōu)勝劣汰的過程，20世紀(jì)80年代早期風(fēng)靡一時的嘌呤核苷類藥物阿糖腺苷及其衍生物單磷酸阿糖腺苷，體外研究對于乙肝病毒脫氧核糖核酸抑制率極高。但是，這類藥物的神經(jīng)肌肉毒性作用明顯，臨床療效不佳，目前在歐美已停止研究使用。無環(huán)鳥苷雖然相對安全，但臨床試驗表明該類藥物缺乏足夠的抗病毒能力。其他抗病毒藥物，如病毒唑、膦甲酸、蘇拉明、疊氮胸苷等不是無效，就是毒性太大，或兩者兼而有之。干擾素是20世紀(jì)90年代后期首當(dāng)其沖的抗病毒藥。但是，經(jīng)過長期的臨床研究，發(fā)現(xiàn)遠期療效不佳，對于垂直感染造成的乙肝及亞裔種族乙肝患者治療效果并不理想。新一代核苷類制劑，如拉米夫定、泛昔洛韋等，具有良好的耐受性和有效的抗病毒活性，已成為治療乙肝的新的里程碑，但是，它們療效雖顯著，持續(xù)時間短暫，往往呈一過性反應(yīng)，因此，必須長期用藥以保持療效的穩(wěn)定。時至今日，尚無一種高效無毒的治療方法和藥物問世，乙肝抗病毒治療是根本和最終目標(biāo)，抗病毒治療已走過數(shù)十年的歷程，一個個抗病毒藥物像走馬燈似的匆匆而過，真像是大浪淘沙，一些早期使用的藥物已漸趨淘汰，最新的藥物拉米夫定已在全國展開使用，初步印象是有效但非特效，長期療效有待觀察?？傊?，使用抗病毒藥治療乙肝要慎重，已經(jīng)過時的或療效不確切的，不用為佳，有效的藥物也應(yīng)符合適應(yīng)證并在正規(guī)醫(yī)院的指導(dǎo)下用藥。
