核苷類似物的抗乙肝病毒作用述評
通過參考幾年來對慢性乙型肝炎的治療方案，根據(jù)國際肝病學(xué)術(shù)會議研討，結(jié)合我國具體情況，由中華傳染病學(xué)會和中華肝病學(xué)會組織國內(nèi)有關(guān)專家討論，取得了共識并制定出了我國的《慢性乙肝防治指南》，慢性乙肝治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療。其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。
目前被公認(rèn)的抗病毒藥有兩大類，一類是干擾素（包括長效干擾素和普通干擾素），另一類是核苷類似物。通過大約10年前首先問世的拉米夫定（商品名賀普丁）臨床總結(jié)出了不少寶貴經(jīng)驗，近幾年來相繼研究出新的核苷類似物有：阿德福韋（商品名賀維力、名正、代丁等），恩替卡韋（商品名博路定），替比夫定（商品名素比伏）等。它們和干擾素的共同特點都是抑制病毒，阻止病毒復(fù)制，而不是殺滅病毒。核苷類似物總的作用是相同的，但是各藥也有不同點。
核苷類似物能直接抑制病毒復(fù)制，能較快降低血液中乙型肝炎病毒核酸（HBV-DNA）水平，這也與患者治療前病毒水平有關(guān)。目的是用藥后DNA下降到檢測水平以下（<103拷貝/毫升），并要求大三陽轉(zhuǎn)換為小三陽。如果HBV-DNA下降了，但大三陽未轉(zhuǎn)換成小三陽，這樣就有隱患，停藥后比大三陽轉(zhuǎn)換為小三陽更容易復(fù)發(fā)。核苷類似物選擇的適應(yīng)證對了，應(yīng)用后除了有少數(shù)患者不適應(yīng)，絕大多數(shù)患者都能較好地控制病情發(fā)展，肝內(nèi)炎癥逐漸消散，早期肝纖維化停止發(fā)展，甚至逆轉(zhuǎn)而恢復(fù)。
核苷類似物用后從大三陽轉(zhuǎn)換為小三陽，血液中檢測不到病毒，而肝內(nèi)仍有殘存病毒存在，因為核苷類藥對人體免疫幾乎沒有作用，這是和干擾素不同，干擾素的免疫調(diào)節(jié)作用是該藥藥理作用的重要部分。用核苷類似物停藥后病毒有可能再度復(fù)制，并且復(fù)發(fā)，甚至很重。為此一般都需要長期服用，較長時期的維持治療才能鞏固效果，可能需持續(xù)三四年，甚至更長的時間，這要考慮好，做好打持久戰(zhàn)的思想準(zhǔn)備。
四種藥物臨床應(yīng)用中不良反應(yīng)都很少，都較安全，只有阿德福韋有輕度腎毒性，不能在腎功能不好的患者中應(yīng)用，在老年患者中應(yīng)用也要謹(jǐn)慎，但阿德福韋發(fā)生耐藥晚，發(fā)生率低，起效也晚。抗病毒作用最強的是恩替卡韋，但價格較貴，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是問題。
核苷類似物共同的優(yōu)點是一天一次口服非常方便，不良反應(yīng)又少。有的患者為圖省事自行購藥長期服用，也不和醫(yī)生聯(lián)系，不作化驗，萬萬不可。這類藥物不能隨便停藥，發(fā)生耐藥要及時發(fā)現(xiàn)，所以要定期去醫(yī)院檢查，一旦發(fā)生耐藥性，就為接下來的治療增加了麻煩。
凡是被確診為慢性乙肝活動期的患者（即轉(zhuǎn)氨酶升高或者肝活檢證實肝組織有明顯慢性炎癥，同時血清HBV-DNA陽性者），均應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。其次，充分了解抗病毒藥物的種類、作用機制、適應(yīng)證、療效、不良反應(yīng)等，根據(jù)病情選擇不同的抗病毒藥物。目前，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)的治療慢性乙肝有確切療效的抗病毒藥物主要有兩大類：干擾素和核苷類似物。
