甲肝:肝血管腫瘤
?。?）對惡性腫瘤過度恐懼者。部分患者對肝癌過分緊張，談癌色變。對這些患者首先應(yīng)全面檢查以排除惡性腫瘤，還應(yīng)做耐心的解釋工作。但如果解釋失敗，對腫瘤生長較速且癥狀明顯者，只要醫(yī)生對手術(shù)有把握，也可考慮行手術(shù)切除治療。但也不要任意擴大手術(shù)指征，以減少手術(shù)的風(fēng)險，避免給患者帶來不必要的損害。
嚴防“肝血管瘤型肝癌”的誤診
肝血管瘤的手術(shù)特點
肝血管瘤是容易確診的
嚴格地講，肝血管腫瘤并不是真正的腫瘤，而是血管的異常發(fā)育，由于外形像腫瘤，故稱為肝血管瘤。血管瘤的瘤體內(nèi)有大量的血液，擠出血液后瘤體可明顯縮小。因此，人們又將其稱為肝海綿狀血管瘤。在顯微鏡下，可見“病灶”由大小不等的血管腔組成，無腫瘤細胞。
在健康檢查中，發(fā)現(xiàn)了不少肝血管瘤。有報道稱，肝血管瘤占體檢者中的0.5%～1%。多數(shù)患者對肝血管瘤缺乏了解，有的非常緊張，擔(dān)心破裂或癌變……到底肝血管瘤是一種什么樣的疾病？需不需要治療？在診斷和治療中要注意什么？且聽中山醫(yī)院肝外科專家的分析。
另外，還有兩項檢查，磁共振（MRI）和同位素血池顯像，也可確診肝血管瘤。但因價格較貴或敏感性較低而不作為肝血管瘤的常規(guī)檢查武器。血管瘤在MRI上表現(xiàn)為典型的“亮燈征”，故在肝血管瘤不典型或與原發(fā)性肝癌鑒別困難時應(yīng)考慮申請MRI檢查。肝血管瘤在同位素血池顯像上也有特征性表現(xiàn)：開始（動脈相）病灶處呈低灌注，為放射性缺損區(qū)，其后（靜脈相）病灶處逐漸出現(xiàn)放射性聚積，再以后出現(xiàn)放射性濃聚，呈過度填充。據(jù)此診斷肝血管瘤幾乎有100％特異性。但缺點是敏感性較低，小血管瘤常不易被發(fā)現(xiàn)和診斷。
但如果出現(xiàn)下列情況，還是有手術(shù)切除的必要：（1）血管瘤較大者。關(guān)于大血管瘤的界定及手術(shù)指征有兩種觀點。一種認為直徑超過5厘米即為大血管瘤，就有手術(shù)切除指征。另一種認為超過10厘米者方可稱為大血管瘤，才有必要考慮手術(shù)切除治療?？梢哉f，這兩種觀點各有優(yōu)缺點。前者的優(yōu)點是在血管瘤體積不大時進行手術(shù)，創(chuàng)傷小，風(fēng)險也小。缺點是擴大了手術(shù)者的范圍，把本不需要手術(shù)的患者進行了手術(shù)，增加了患者的痛苦；后者的優(yōu)點是由于掌握手術(shù)指征較為嚴格，使不少患者避免了不必要的肝切除手術(shù)。但缺點也是顯而易見的，由于觀察的時間過長，致使部分生長迅速的血管瘤錯過了最佳的手術(shù)時機，并增加了切除的危險性。筆者的手術(shù)指征傾向于因人而異。手術(shù)指征依患者病情而定。如果腫瘤生長迅速且位于肝門者，手術(shù)指征可放寬至5厘米界限。如腫瘤生長速度很慢，甚至腫瘤不再繼續(xù)生長，手術(shù)指征可偏嚴掌握，即使腫瘤直徑達6～7厘米，也可繼續(xù)觀察隨訪。另外也要考慮患者的全身情況及患者本人的意愿，即不要拒絕患者的合理手術(shù)要求，也不要勉強患者接受手術(shù)治療。
肝血管瘤是良性疾病
肝癌術(shù)后要長期隨訪，有報道肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高達50％以上。但血管瘤手術(shù)的預(yù)后與肝癌手術(shù)的預(yù)后就有很大的不同。我們的臨床資料證明，血管瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率極低，對長期隨訪的患者，復(fù)發(fā)率也不會超過1％。但是血管瘤切除術(shù)后仍要進行隨訪，這是為了監(jiān)測其余肝小血管瘤是否有增大趨勢或有新的血管瘤出現(xiàn)。另監(jiān)測有無其他肝臟腫瘤甚至肝癌的發(fā)生。筆者曾親身經(jīng)歷過兩例肝血管瘤切除術(shù)后肝癌的發(fā)生，慶幸的是由于及時發(fā)現(xiàn)和手術(shù)，病人轉(zhuǎn)危為安。因此，肝血管瘤術(shù)后隨訪仍然是必要的，不過隨訪的間隔可拉長一些，每年1～2次即可。不需要手術(shù)治療的血管瘤患者，最好也要長期隨訪。一方面監(jiān)測血管瘤的大小，另一方面監(jiān)測其他病變的發(fā)生。
隨著臨床經(jīng)驗的積累及影像學(xué)技術(shù)的進步，目前大多數(shù)臨床醫(yī)生已無需經(jīng)過“穿刺活檢”，即可診斷肝癌。肝癌的穿刺甚至破裂往往可自行止血，但肝血管瘤就不一樣了。因此，大多數(shù)學(xué)者不主張用肝穿刺活檢的方法做肝癌和血管瘤的鑒別診斷。因為肝血管瘤的破裂難以自行止血，有時可導(dǎo)致出血性休克、甚至死亡。及時的手術(shù)也許是唯一的搶救辦法。
隨著外科的進展和對肝臟解剖認識的提高，肝外科醫(yī)生對減少肝臟失血及處理肝斷面出血已有非常豐富的經(jīng)驗。肝血管瘤手術(shù)一般并不復(fù)雜，有時可以像剝橘子一樣將肝血管瘤完整切除，肝斷面出血也可以很好控制。與肝癌不一樣，肝血管瘤常無肝功能異常，多數(shù)不伴肝硬化，因此，對于巨大肝血管瘤?？尚写髩K肝切除或半肝切除術(shù)而不必擔(dān)心肝功能的損害。如為多發(fā)性肝血管瘤，可以僅切除主要的及巨大的。對于其他微小的及位置很深的血管瘤不要求一網(wǎng)打盡、干凈徹底。這是因為血管瘤手術(shù)與肝癌手術(shù)不一樣，血管瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)率很低，殘存的小血管瘤長成巨大的肝血管瘤的可能性很小。因此，患者不必為殘存的，甚至以后再發(fā)的小血管瘤而擔(dān)心。
肝血管瘤的病因至今尚不明確。肝血管瘤可以是先天的，也可是出生后特別是成年后而逐漸形成的，其成因很可能是肝臟血管的退型性改變所致。以前，不少學(xué)者認為肝血管瘤好發(fā)于女性，且認為與口服避孕藥有關(guān)，這種推測是毫無客觀根據(jù)的，因為男性患者也并不少見。
血液檢查不能診斷肝血管瘤。但甲胎蛋白（AFP）的檢測有助于與原發(fā)性肝癌鑒別。
在特殊情況下或?qū)π枰中g(shù)者應(yīng)行肝臟CT掃描。單純平掃（不注射造影劑的掃描）是不夠的，應(yīng)申請注射造影劑的增強CT掃描。肝血管瘤在增強CT掃描上有特征性表現(xiàn)：在靜脈相可見造影劑成團成塊地集中在血管瘤的周邊，并從腫瘤外周向中心集中。一般講，CT掃描在顯示病變的全面性、直觀性和客觀性方面均比B超有更大的優(yōu)勢，無論在腫瘤的定位及定性方面均可使人一目了然，特別有助于外科醫(yī)生手術(shù)方案的制定和手術(shù)安全性的提高。
在臨床上肝血管瘤伴發(fā)肝癌的情況并不罕見，因此千萬不要滿足于肝血管瘤的診斷，影像學(xué)檢查要仔細全面，有時，不能僅滿足于B超的診斷，必要時可加做CT掃描。
?。?）不能排除惡性腫瘤者。雖然大多數(shù)血管瘤都很典型，但確實有一部分并不典型。有的伴有AFP升高，有的伴有肝硬化。對這種不典型的，特別是不能排除惡性腫瘤者，“觀察”不是上策，必要時，應(yīng)果斷選擇手術(shù)切除方案。
肝血管瘤可單發(fā)，也可多發(fā)。95％以上的肝血管瘤體積較小，直徑不超過3厘米。大多數(shù)肝血管瘤并無生長特性，血管瘤體積可依瘤體內(nèi)血液充盈程度而改變，但幅度變化不會超過1～2厘米（按直徑）。血管瘤并不完全是球形的，而且血管瘤距離體表又有一定的距離，因此超聲測量的數(shù)值可依血管瘤內(nèi)血液充盈程度、不同的測量方法和不同工作人員的手法而有一定的出入。所以患者千萬不要為微不足道的“體積增大”而煩惱，也不要為“體積縮小”而慶幸。
血管瘤術(shù)后要長期隨訪
可以與肝血管瘤“和平共處”
患了肝血管瘤不用太擔(dān)心
哪些患者需要手術(shù)治療
肝血管瘤很常見。肝血管瘤可以是先天的，也可以是后天的。肝血管瘤的診斷是比較容易的，主要依靠B超或CT掃描等影像學(xué)檢查來診斷?？梢耘c小的、包括多發(fā)的肝血管瘤長期“和平共處”。雖然，一般情況下肝血管瘤不需要任何治療，但血管瘤患者應(yīng)定期隨訪。對于大的或巨大的肝血管瘤可以行手術(shù)切除治療。肝血管瘤切除后復(fù)發(fā)率很低。除手術(shù)以外，尚無有效的辦法治療肝臟血管瘤。
為了治療的選擇，我們可以人為地將肝血管瘤分為兩種：生長型和非生長型。肝血管瘤隨時間推移，逐漸長大的可稱為生長型；反之，稱為非生長型。95％以上的肝血管瘤屬于非生長型。
如何避免肝癌誤診為肝血管瘤呢？檢查必須全面，單項檢查往往有片面性，全面檢查可防止漏診并提高診斷正確率。通常血清學(xué)檢查及黑白超聲足可以確診肝癌和肝血管瘤。血清學(xué)檢查主要是轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及甲胎蛋白（AFP）檢測。60％～70％的肝癌患者AFP為陽性（＞20μg／L）。檢測ALT是為排除非肝癌原因所致的AFP升高；B超檢查主要是明確肝臟占位性病變的性質(zhì)和肝臟有無硬化（有肝硬化者支持原發(fā)性肝癌的診斷）。以上兩項檢查可基本區(qū)分出肝血管瘤和肝癌。必要時可加做彩色超聲檢查及CT掃描等。最好選擇?？漆t(yī)院或?qū)？漆t(yī)生診治。晚期肝癌的預(yù)后甚差，一旦將肝癌誤診為肝血管瘤延誤治療，后果不堪設(shè)想。而有經(jīng)驗的專科醫(yī)生，他們豐富的成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)有助于避免誤診。
對于無癥狀的小的肝血管瘤，一般認為，不需手術(shù)治療。有作者把小肝血管瘤比作友好鄰國，可以長期“和平共處”。有人問對于肝血管瘤還有無其他治療方法？通常的回答是，方法不多。更準確的回答應(yīng)該是無需治療。既然小的肝血管瘤不增長、不破裂、不惡變，那么我們也無必要干擾、處理它。肝血管瘤患者需要注意什么？一般說，不需要注意什么，可照平時一樣生活和工作。肝血管瘤患者也不用忌口、不用擔(dān)心某些食物會促使血管瘤生長。血管瘤患者也可以照常參加你所喜愛的運動，不用擔(dān)心某一天血管瘤破裂而大出血，就像不用擔(dān)心自己的心臟、血管會破裂一樣?？傊槐貫榛几窝芰龆鵁?，更不需要為了肝血管瘤而改變自己的長遠計劃安排。
肝血管瘤患者一般并無癥狀。但確實有部分患者癥狀較重、右上腹不適和疼痛。這可能是腫瘤位置表淺或生長速度較快，刺激膈肌及腹膜所致。
肝血管腫瘤的診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查而不是血清學(xué)檢查。黑白B超就可以診斷肝血管瘤。在黑白B超上肝血管瘤常表現(xiàn)為實質(zhì)性增強光團，有時其內(nèi)可見管道結(jié)構(gòu)。盡管肝血管瘤內(nèi)充滿血液，但多為低速靜脈血流，因此，彩色超聲很少顯示動脈頻譜。此特征正好與原發(fā)性肝癌相反。一般情況下，對肝血管瘤患者，并不常規(guī)行彩色超聲檢查。但在不典型病例，可加用彩超檢查來與惡性腫瘤鑒別。
小結(jié)
肝血管瘤禁忌“穿刺活檢”
確實也有少數(shù)的肝血管腫瘤有生長特性，這種血管瘤隨時間的推移而體積增大。有的腫瘤可長至嬰兒頭般大小，稱重可達數(shù)公斤之多。巨大的腫瘤可頂推膈肌、擠壓周圍臟器，以致影響呼吸和消化。
通過病史、B超、彩超和CT等檢查，典型肝癌的診斷并不困難。但確實有部分肝癌，既無肝病背景，也無肝癌臨床表現(xiàn)，且影像學(xué)特征酷似血管瘤表現(xiàn)，這種肝癌可稱其為“血管瘤型肝癌”。這些肝癌很容易誤診和漏診。
