隨著人們生活水平的提高，膳食結(jié)構(gòu)和生活行為方式的改變，肥胖癥的發(fā)生率正在逐步增高，其不僅為高血壓、糖尿病、冠心病、膽石癥、痛風(fēng)、猝死的誘因，而且與肝臟相關(guān)疾病如脂肪性肝病、肝纖維化和肝硬化等密切相關(guān)。早在1997年，世界衛(wèi)生組織就將肥胖癥列為僅次于吸煙和艾滋病的第三大慢性殺手。肥胖者發(fā)生2型糖尿病、心血管病、脂肪肝的危險性分別是普通人群的3倍、2～3倍和7倍。
肥胖者由于體內(nèi)脂肪組織增加，體內(nèi)脂肪酸和游離脂肪酸的釋放增多，成了機體的主要能量供應(yīng)物質(zhì)，而對葡萄糖的利用降低，易造成胰島素抵抗及大量的脂肪酸進(jìn)入肝臟合成甘油三酯而沉積，形成脂肪肝，進(jìn)而發(fā)展為肝纖維化和肝硬化。肥胖者半數(shù)以上可有不同程度的脂肪性肝病，但在重度肥胖的患者脂肪性肝病的發(fā)生率可達(dá)60%以上。在健康體檢者中，肥胖是引起血清轉(zhuǎn)氨酶異常升高的常見原因之一。在肥胖人群中，常有肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎和隱源性肝硬化。因此，就肥胖對肝臟影響而言，往往先發(fā)生單純性非酒精性脂肪肝，繼而發(fā)生非酒精性脂肪性肝炎，病變長期反復(fù)，在此基礎(chǔ)上再發(fā)生肝纖維化，部分發(fā)生肝硬化。
意大利學(xué)者Gaudio等研究了216例肥胖者的肝組織學(xué)變化，在排除已知的肝硬化病因外，結(jié)果顯示46例(21.3%)有肝纖維化，5例患者發(fā)現(xiàn)有無癥狀和未知的肝硬化，因此認(rèn)為肥胖可作為肝纖維化和肝硬化的獨立危險因素。Dixon等對105例重度肥胖的非酒精性脂肪性肝病患者肝組織學(xué)研究顯示，26例患者有非酒精性脂肪性肝炎，11例患者有進(jìn)展性肝纖維化。智利的一份研究顯示，在68例肥胖者的肝組織學(xué)檢查中，91%的患者有脂肪肝，45%的患者有肝臟炎癥和壞死，47%的患者有進(jìn)展性肝纖維化，1例患者有肝硬化，提示肥胖是脂肪性肝炎和肝纖維化的危險因素。Poonawala等研究了65例不明原因的進(jìn)展性肝硬化(Child-Pugh評分≥7)，選擇了2個配對參數(shù)即年齡和性別，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在肥胖(55%對24%)、糖尿病(47%對22%)以及兩者并存時(23%對5%)肝硬化的發(fā)生均顯著高于對照組，提示在年齡和性別配對的患者中，肥胖與進(jìn)展性肝硬化的發(fā)生有關(guān)，也支持了肥胖、非酒精性脂肪肝是一些隱源性肝硬化的發(fā)病因素。Ioannou等研究了肥胖與肝硬化相關(guān)死亡或住院的危險因素。25～74歲無肝硬化證據(jù)的11465例人群納入研究，按體重指數(shù)(BMI)分成正常體重(BMI<25kg/m2，n=5752)、超重(BMI25～30kg/m2，n=3774)和肥胖(BMI≥30kg/m2，n=1939)，隨訪平均12.9年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與正常體重相比，肝硬化相關(guān)死亡或住院在肥胖和超重者更常見，提示肥胖是肝硬化相關(guān)死亡或住院的危險因素。
肥胖兒童易發(fā)生肝纖維化和肝硬化也從另一個方面說明了肥胖與肝纖維化的關(guān)系。盡管在兒童非酒精性脂肪性肝炎常見肝纖維化，但發(fā)生肝硬化的報道很少。Molleston等報道了2例年齡分別為10歲和14歲肥胖男孩因非酒精性脂肪性肝炎發(fā)生肝硬化，其中1例患者2年內(nèi)出現(xiàn)門靜脈高壓癥。Rashid等對24例10～16歲有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶異常升高的肥胖兒童肝組織學(xué)研究顯示，患者均有肝細(xì)胞脂肪變，88%患者肝組織有壞死和炎癥，71%患者有肝纖維化，有1例10歲患兒發(fā)生肝硬化。
病毒性肝炎患者常有肝細(xì)胞脂肪變，尤以HCV感染最為常見，除了肝炎病毒的直接作用外，尚與攝入熱量過剩、運動減少引起體重增加導(dǎo)致超重和肥胖有關(guān)。Ong等報道了170例慢性丙型肝炎患者，其中伴有糖尿病者14%，平均年齡(48.7±9.3)歲，BMI(28.1±5.7)kg/m2，肝活檢組織學(xué)研究顯示52.9%有肝細(xì)胞脂肪性變，54.7%的患者有進(jìn)展性肝纖維化，主要與年齡大、糖尿病和BMI有關(guān)，提示糖尿病和肥胖可促進(jìn)丙型肝炎肝纖維化的進(jìn)展。 肥胖患者易發(fā)生肝纖維化和肝硬化，除了以上一些因素外，尚可能與并存血色病、Wilson病、血卟啉病、鐵負(fù)荷過重等有關(guān)。此外，肥胖者空回腸旁路術(shù)者也易發(fā)生脂肪性肝病和肝纖維化，這可能與并存的蛋白質(zhì)、熱量不足以及細(xì)菌內(nèi)毒素和石膽酸等造成的肝損傷發(fā)生有關(guān)。
減重是肥胖所致肝纖維化和肝硬化患者治療的有效措施。節(jié)制飲食、增加運動和糾正不良行為是減重的基本方法，必要時輔以藥物治療，如抗氧化劑、熊去氧膽酸、內(nèi)皮細(xì)胞功能改善劑、胰島素增敏劑、肝內(nèi)脂質(zhì)調(diào)整劑及抗肝纖維化藥物等。對BMI≥40kg/m2或BMI≥35kg/m2伴肥胖相關(guān)并發(fā)癥者可考慮行減肥手術(shù)。
曾民德，男，上海醫(yī)科大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，中華肝臟病雜志副總編，上海市消化疾病研究所研究員。
