肝硬化的發(fā)生
引起肝硬化的病因很多，我國(guó)以病毒性肝炎引起的肝硬化多見，乙型肝炎肝硬化尤為突出。乙肝病毒的持續(xù)復(fù)制是慢性乙肝進(jìn)展為肝硬化發(fā)生的根本原因。隨著乙肝病毒的持續(xù)或反復(fù)復(fù)制，肝臟炎癥持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，肝細(xì)胞不斷壞死，就刺激了肝臟內(nèi)纖維組織過度增生，最終導(dǎo)致肝硬化。HBVDNA是獨(dú)立預(yù)測(cè)肝硬化發(fā)生的危險(xiǎn)因素，也是肝癌發(fā)生的顯著危險(xiǎn)因素之一。
肝硬化的危害
一般來說，如果慢性乙型病毒性肝炎不能及時(shí)有效控制，就會(huì)逐漸向肝硬化發(fā)展。流行病學(xué)調(diào)查表明慢乙肝患者5-10年就可發(fā)展成肝硬化。如果發(fā)生了肝硬化仍然不進(jìn)行有效的治療，就會(huì)進(jìn)展為失代償期肝硬化，甚至有可能發(fā)展成為肝癌，每年有高達(dá)3%-6%的肝硬化患者會(huì)發(fā)生肝癌。失代償期肝硬化患者常因腹水、肝性腦病、食管胃底靜脈曲張出血等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命。
肝硬化的階段
肝硬化的發(fā)展過程可以分為2個(gè)階段：
第一個(gè)階段是代償期肝硬化：癥狀較輕，常缺乏特異性，有乏力、食欲減退、惡心嘔吐、消化不良、腹脹、右上腹不適、隱痛等癥狀。體檢可見蜘蛛痣、肝掌。肝功能正?；蜉p度異常，白蛋白可有降低。B超顯示肝表面不平、門靜脈和脾靜脈增寬，脾臟腫大等。
第二個(gè)階段就是失代償期肝硬化：食欲減退、體重減輕、疲倦乏力、腹痛腹瀉等癥狀更加明顯，并會(huì)出現(xiàn)血漿白蛋白明顯降低、水腫、腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血等癥狀。
肝硬化的治療目標(biāo)
代償期肝硬化患者的治療目標(biāo)是延緩疾病發(fā)展到肝功能失代償，并盡可能降低肝癌的發(fā)生率;失代償期肝硬化患者的治療目標(biāo)是改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。
肝硬化該怎么治?
一旦被確診為乙型肝炎肝硬化，無論肝功能指標(biāo)正常與否，對(duì)于代償期肝硬化患者，e抗原陰性者只要HBVDNA≥103拷貝/ml或e抗原陽(yáng)性者HBVDNA≥104拷貝/ml，都需要進(jìn)行抗病毒治療，至于失代償期的肝硬化患者，只要能檢測(cè)出HBVDNA，就應(yīng)該立即抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。
肝硬化患者能不能停藥?
目前對(duì)于肝硬化患者的抗病毒治療還沒有明確的停藥指標(biāo)，建議長(zhǎng)期治療，不能隨意停藥。停藥后，一旦復(fù)發(fā)，病情進(jìn)展迅速，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，特別是失代償肝硬化患者，應(yīng)當(dāng)盡量延長(zhǎng)抗病毒治療時(shí)間，減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)。
肝硬化應(yīng)該如何選擇抗病毒藥物?
肝硬化患者在選擇藥物時(shí)需要牢記療效、安全和費(fèi)用三個(gè)要點(diǎn)。肝硬化治療的目標(biāo)是延緩疾病進(jìn)展，降低肝功能失代償和肝癌的發(fā)生，患者應(yīng)該盡量選擇在延緩疾病進(jìn)展方面經(jīng)長(zhǎng)期臨床研究證實(shí)了療效的藥物。此外因?yàn)楦斡不颊咝枰L(zhǎng)期治療，還需要考慮藥物的安全性。目前在中國(guó)上市的四大類核苷酸類似物中，拉米夫定上市時(shí)間最長(zhǎng)，安全性較好。替比夫定需要定期監(jiān)測(cè)CK水平，恩替卡韋治療時(shí)需要留意乳酸酸中毒等問題。此外，雖然抗病毒藥物已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保，但藥物的報(bào)銷比例仍然與藥物價(jià)格相關(guān)。大部分肝硬化患者用藥較多，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，選抗病毒藥物時(shí)最好選用花費(fèi)少的藥物，可以長(zhǎng)期堅(jiān)持服用。
肝硬化能不能延緩甚至逆轉(zhuǎn)?
最早認(rèn)為肝硬化是不可逆轉(zhuǎn)、不可恢復(fù)的。但是在乙肝治療領(lǐng)域內(nèi)具有里程碑意義的4006三年研究就證實(shí)：通過拉米夫定3年治療，可以把疾病進(jìn)展減少55%，肝癌的發(fā)生減少51%。2010年公布的4006研究10年隨訪數(shù)據(jù)更是表明，在長(zhǎng)期拉米夫定抗病毒治療后75%的早期肝硬化患者達(dá)到組織學(xué)改善，其中3例(18.8%)肝纖維化被完全逆轉(zhuǎn)。這就說明早期肝硬化只要發(fā)現(xiàn)及時(shí)，進(jìn)行長(zhǎng)期有效的抗病毒治療，就有可能減少肝硬化的發(fā)生率，甚至可能逆轉(zhuǎn)早期肝硬化。
