使用拉米夫定出現(xiàn)病毒變異該怎么辦？
拉米夫定治療慢性乙肝已經(jīng)在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，目前遇到的突出問(wèn)題是“先喜后憂(yōu)”，所謂“先喜”是指使用該藥幾個(gè)月后，病毒受到迅速抑制，出現(xiàn)乙肝病毒脫氧核糖核酸（ＨＢＶＤＮＡ）指標(biāo)陰轉(zhuǎn)，肝功復(fù)常，有的患者甚至出現(xiàn)“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)為“小三陽(yáng)”。
“后憂(yōu)”指的是出現(xiàn)乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)轉(zhuǎn)陰不久（多在1年后），肝功出現(xiàn)異常（血清轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素升高），乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)（ＨＢＶＤＮＡ，ｅ抗原等）再次轉(zhuǎn)陽(yáng)，有時(shí)轉(zhuǎn)氨酶升高的程度超過(guò)用藥之前。這時(shí)如果排除飲酒、亂用藥物、過(guò)度勞累及合并其他肝炎病毒感染等情況，可以初步判定為乙肝病毒發(fā)生變異所致。由于服用拉米夫定引起的乙肝病毒變異稱(chēng)為ＹＭＤＤ變異，有條件的醫(yī)院，可以對(duì)這些患者抽血檢查，如果檢測(cè)結(jié)果顯示存在ＹＭＤＤ變異，即可確診。使用拉米夫定，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，出現(xiàn)病毒變異的機(jī)會(huì)也會(huì)逐漸增大，一般認(rèn)為，使用拉米夫定1年，出現(xiàn)病毒變異的概率大約為20％左右，使用2年后，概率增加至40％左右。乙肝病毒發(fā)生變異并不是多么可怕的事，病毒變異是病毒適應(yīng)環(huán)境的本能反應(yīng)，各種抗病毒治療，均有可能引起病毒變異。一般認(rèn)為病毒變異后產(chǎn)生的新的變異株復(fù)制的活力和毒力都要比原始野生株低許多，ＹＭＤＤ變異株致病性不強(qiáng)，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，臨床表現(xiàn)較輕，繼續(xù)使用拉米夫定仍可獲益。
如果在使用拉米夫定期間出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，可按以下方法處理：
?。?）轉(zhuǎn)氨酶在40～200單位／升，乙肝病毒脫氧核糖核酸低于治療前水平，說(shuō)明抗病毒治療有成效，可繼續(xù)使用拉米夫定，并密切觀察病情，必要時(shí)加用一些保肝降酶藥，如肝得寧、甘利欣等。
?。?）治療超過(guò)6個(gè)月，轉(zhuǎn)氨酶40～200單位／升，但乙肝病毒脫氧核糖核酸高于治療前水平或持續(xù)不降，考慮拉米夫定對(duì)病毒的抑制作用下降，可停用拉米夫定或改用其他治療。
?。?）轉(zhuǎn)氨酶大于200單位／升，或合并總膽紅素等生化指標(biāo)明顯異常，出現(xiàn)肝臟失代償跡象者（血清膽紅素大于85.5微摩爾／升，血清白蛋白小于35克／升，凝血酶原活動(dòng)度小于60％；出現(xiàn)明顯失代償臨床表現(xiàn)：明顯厭食、疲乏、惡心和嘔吐、腹水、自發(fā)性腹膜炎、黃疸進(jìn)行性加深、皮膚黏膜出血傾向、肝臟進(jìn)行性縮小、肝性腦病及上消化道出血等），不宜輕易停藥，應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥保肝治療。
拉米夫定對(duì)
?。龋拢郑模危翉?fù)制有明顯抑制作用，延長(zhǎng)療程可提高血清轉(zhuǎn)換率，聯(lián)合用藥可能是今后治療慢性乙型肝炎的一個(gè)方向。國(guó)外正在進(jìn)行拉米夫定聯(lián)合其他抗病毒藥物治療的研究，如聯(lián)合長(zhǎng)效干擾素、阿迪福韋、恩替卡韋等，但尚無(wú)定論。在這方面需要有組織地進(jìn)行設(shè)計(jì)嚴(yán)密、聯(lián)合不同藥物的臨床研究以做出確切的評(píng)價(jià)。
